Base de connaissances Pôle Santé
GESTION
| La nouvelle gestion | |||||
| 1) La gouvernance rénovée | Le renforcement des compétences confiées à l'assurance maladie doit s'accompagner d'un nouvel équilibre des responsabilités des instances dirigeantes de la CNAMTS. Le gouvernement est donc favorable à la mise en place d'un conseil représentants des assurés sociaux et des représentants des employeurs, ainsi que d'autres acteurs de l'assurance maladie et de la Mutualité. C'est le sens de la parité rénovée. | ||||
| 2) La haute Autorité de Santé | 1. Pourquoi créer la Haute Autorité de Santé ? | La création de la Haute Autorité de Santé vise à renforcer l'évaluation de l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie et à promouvoir la qualité des pratiques dans notre système de santé. Elle décidera notamment du service médical rendu par les médicaments. | |||
| 2. Quelles seront les missions de la Haute Autorité de Santé ? | Elle se verra confier 4 missions principales : - évaluer et hiérarchiser le service attendu ou rendu des actes, prestations et produits de santé ; - contribuer à l'élaboration des décisions relatives conditions de prise en charge de processus de soins globaux dans le cadre du traitement de certaines pathologies, notamment les affections de longue durée ; - contribuer par son expertise médicale et de santé publique au bien fondé et à la pertinence des décisions dans le domaine du remboursement ; - veiller à la diffusion de référentiels de bonne pratique et de bon usage des soins auprès des professionnels de santé et à l'information du public dans ces domaines. | Article 16 L. 1414-3-3. Article 35. L. 161-37 à 161- 40. Article 42 L. 162-1-7 | Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (R161-70 à-76/ Section 1) | ||
| 3. Quelle sera la forme juridique de la Haute Autorité de Santé ? | La Haute Autorité de Santé aura la forme d'une autorité publique indépendante dotée de la personnalité morale. Pour son organisation administrative, il faut se référer au Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (R161-77 à -80/sous-section 1) | Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (R161-77 à -80/sous-section 1) | |||
| 4. Quelle sera la composition de la Haute Autorité de Santé ? | La Haute Autorité de Santé sera dirigée par un collège de 8 membres qui pourra déléguer une partie de ses missions à des commissions déléguées. - la commission de la transparence (médicaments) ; - la commission d'évaluation des produits et prestations (dispositifs médicaux et autres produits de santé) ; - Toute autre commission que la Haute autorité souhaitera créer (par exemple en matière d'évaluation des actes et de traitement des affections de longue durée.) Le collège sera composé de : - 2 membres désignés par le Président de la République ; - 2 membres désignés par le président de l'Assemblée nationale ; - 2 membres désignés par le président du Sénat ; - 2 membres désignés par le président du Conseil économique et social. Les services de la Haute Autorité de santé auront un directeur à leur tête. Le personnel, de droit public et de droit privé, sera soumis, comme les membres de la Haute Autorité de Santé, à des règles déontologiques strictes. | Article 35 L. 161-41 à L. 161-44 | et Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (R161-81 à -86/sous-section 2) | ||
| 5. Comment seront nommés les membres de la Haute Autorité de Santé ? | Les membres du collège sont nommés pour un mandat de 6 ans, renouvelable une fois, par le Président de la République, le président de l'Assemblée nationale, le président du Sénat, le président du Conseil économique et social parmi des personnalités reconnues pour leur qualification et leur expérience dans le domaine de compétence de la Haute Autorité. C'est le collège qui nommera les membres des commissions spécialisées. | Article 35 L. 161-41 à L. 161-44 | Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (sous-section 2) | ||
| 6. Quel sera le rôle exact de la Haute Autorité de Santé par rapport à l'ANAES et l'AFSSAPS ? | La Haute Autorité de Santé coordonnera les travaux des agences spécialisées et aura pour principale mission de veiller à la diffusion de référentiels directement utilisables par les professionnels de santé dans le cadre de leur pratique quotidienne. | ||||
| 6. Comment sera financer la Haute Autorité de? | Pour son financement, il faut se référer au Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (R161-87 à -102/sous-section 3). De plus, les établissement de santé apporteront une contribution financière. Décret n° 2004-1305 du 26 novembre 2004. | Décret n° 2004-1305 du 26 novembre 2004. | Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 | ||
| 3) L'institut des données de santé | 1. Pourquoi créer un Institut des Données de Santé ? | Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a estimé qu'une collaboration efficace entre les acteurs concernés par la gestion du risque passait par un large accès aux informations médicalisées sur les consommations de soins. L'INDES sera en charge d'organiser cette remontée des informations. | Article 64 L. 161-36-5 | ||
| 2. Quel sera le rôle de l'Institut des Données de Santé ? | L'Institut de Données de Santé est un organisme au service des médecins qui permettra de regrouper, de classifier et de diffuser les données de santé recensées par divers organismes (hôpitaux, CNAM, etc). Les données seront reçues anonymes dans le plus strict respect de la confidentialité. Cet institut reprendra également les missions exercées par le Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie qui sera donc supprimé. | Articles L.161-28-2 à L.161-28-4 CSS | |||
| 3. L'Institut de Données de Santé sera-t-il le lieu de stockage du dossier médical personnel ? | Non, l'Institut de Données de Santé n'aura aucun rapport avec le dossier médical et n'aura pas accès à ses données. | ||||
| 4.Quel sera le lien avec les caisses d'assurance maladie ? | L'Institut de Données de Santé n'aura aucun lien hiérarchique ou fonctionnel avec les caisses à l'exception de son rôle de diffusion vers elles de données. | ||||
| 5. Comment les données de l'Institut de Données de Santé seront-elles protégées ? | Les données seront reçues anonymes et utilisées uniquement sous cette forme. | ||||
| 4) La modernisation du pilotage financier de l'AM | 1. La réforme de l'assurance maladie s'accompagnerait-t-elle d'un pilotage financier adéquat ? | La réforme s'accompagnerait d'une modification de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale de 1996. La nouvelle loi de financement serait plus transparente, plus efficace et plus lisible et s'inscrira dans un cadre pluriannuel. | |||
| 2. Quels seraient les principaux axes de cette réforme budgétaire? | - les lois de financement seront élaborées dans une perspective pluriannuelle ; - le Parlement pourrait voter l'équilibre des différentes branches de la Sécurité Sociale ; - les possibilités de déficit dans chacune des branches pourraient être limitées afin de donner tout son sens à l'obligation d'équilibre posé par le Conseil constitutionnel. | ||||
| 3. Les gestionnaires de l'assurance maladie seront-ils plus impliqués dans la définition du cadrage des dépenses ? | Oui, le Gouvernement souhaite confier aux gestionnaires de l'assurance maladie des responsabilités plus importantes. Les caisses nationales d'assurance maladie prépareront un projet d'orientation en dépenses et en recettes. Cette proposition devra s'accompagner des éventuelles mesures nécessaires au regard des objectifs de santé publique ou permettant de respecter le cadre pluriannuel fixé par le Parlement. | Article 39 L. 111-11 | |||
| 4. Comment éviter le dépassement de l'objectif de dépenses d'assurance maladie ? / Quel sera le rôle de la commission l'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie ? | Une commission d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie sera créée. Sa mission sera de rendre un diagnostic indépendant de l'ensemble des acteurs. La commission devra alerter le Parlement, le gouvernement et l'assurance maladie en cas de risque avéré de dépassement important de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (ONDAM). En cas d'alerte, les institutions de gestion de l'assurance maladie et l'Etat élaboreront des mesures de redressement dont l'impact sera évalué par le comité d'alerte. | Article 40 L. 114-4-1 | Décret n° 2004-1077 du 12 octobre 2004 | ||
| 5. Quelle sera la composition de la commission d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie ? | Ce comité sera composé de 3 personnalités qualifiées et reconnues pour leur indépendance : le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale, le directeur général de l'INSEE et une personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et social. | Article 40 L. 114-4-1 | |||
| 5) La nouvelle gouvernance appliquée à l'AM | 1. Que souhaiterait instaurer l'Etat avec la nouvelle gouvernance ? | L'Etat souhaiterait confier aux institutions de l'assurance maladie un rôle plus important, qui permettrait : - de clarifier les responsabilités entre les différentes institutions chargées de la gestion de l'assurance maladie et l'Etat ; - et par ailleurs, de responsabiliser l'ensemble des acteurs dont l'Etat lui-même. | |||
| 2. Sur quels organismes reposerait la nouvelle gouvernance ? | La prise de nouvelles responsabilités des acteurs de l'assurance maladie supposerait la modification de certaines modalités de fonctionnement et la recherche de nouveaux équilibres : - la Haute Autorité de Santé apporterait un avis scientifique à l'ensemble des acteurs ; - l'Etat serait le garant de ce système ; - les caisses nationales d'assurance maladie proposeraient leur budget et le géreraient. L'UNCAM négocierait avec les professionnels de santé et avec l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. | ||||
| 3. Quels seront les changements à la tête de la CNAMTS ? | Il s'agit d'établir un conseil composé en nombre égal de représentants des assurés sociaux et des représentants des employeurs ainsi que des représentant des autres acteurs de l'assurance maladie et de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMA). Ce conseil sera mandaté pour une durée de 5 ans, il est chargé de déterminer les orientations de la politique de l'assurance maladie. Il veille également à la qualité de service rendu à l'usager et définit les principes régissant les actions de contrôle. Le directeur général de la CNAMTS sera nommé par l'Etat avec l'accord du conseil pour une durée de 5 ans. Il aura pour fonction : - de mettre en ouvre les orientations du conseil et lui rend compte de sa gestion ; - de diriger la caisse nationale et prend les décisions nécessaires à la bonne arche de l'établissement ; - de veiller au respect des objectifs de dépenses fixés par le Parlement. | Article 53 | Décret n° 2004-1282 du 26 novembre 2004 | ||
| 4. Qu'est-ce que l'UNCAM ? | L'UNCAM sera formée des caisses nationales des 3 principaux régimes (CNAMTS, MSA, CANAM). Elle a pour rôle de coordonner l'action des caisses nationales dans le pilotage de l'assurance maladie et nouer un véritable partenariat avec les professionnels. | Article 53 | Décret n° 2004-1075 du 12 octobre 2004 | ||
| 5. Quelles seront les attributions de l'UNCAM ? | L'UNCAM aura la responsabilité de négocier les accords et conventions régissant les relations avec les professionnels de santé. L'UNCAM pourra fixer les taux de remboursement dans des conditions et des limites fixées par l'Etat dans un décret. Par ailleurs, l'UNCAM procédera au classement de chaque médicament au sein des 3 catégories prévues en fonction des avis de la Haute Autorité de Santé sur le service médical rendu. Enfin, l'UNCAM devra proposer aux ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale l'inscription des actes et des prestations à la nomenclature des actes professionnels. | Article 55 | Décret n° 2004-1075 du 12 octobre 2004 | ||
| 6. Quelle sera la composition de l'UNCAM ? | L'UNCAM sera dirigée par un conseil issu des 3 caisses nationales d'assurance maladie. Le conseil sera composé de : - 12 membres, du conseil de la CNAMTS, dont son président ; - 3 membres, du conseil de la CANAM, dont son président ; - 3 membres,. du conseil de la CCMSA, dont son président ; L'UNCAM disposera aussi d'un collège de directeurs associant le directeur général de la CNAMTS et les directeurs de la CCMSA et de la CANAM. | ||||
| 7. Qu'est-ce que l'Union des professionnels de santé ? | L'Union des professionnels de santé regroupera les représentants de l'ensemble des professions de santé libérales. Son rôle sera d'émettre un avis sur les propositions de décisions de l'UNCAM. | Article 55 | Décret n° 2004-1075 du 12 octobre 2004 | ||
| 6) La nouvelle gouvernance appliquée aux assurances complémentaires | 1. Qu'est-ce que l'Union des organismes de protection sociale complémentaire ? | Cette union a pour but de créer un réel dialogue entre l'assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires. Elle rendra un avis sur les décisions prises par l'UNCAM en matière d'admission des actes et prestations au remboursement et de fixation des taux de remboursement. | Article 55 | Décret n° 2004-1075 du 12 octobre 2004 | |
| 2. Qu'est-ce que le cahier des charges des contrats « responsables » ? | Il s'agit d'un cahier des charges qui pourra prévoir à la fois des niveaux de minima de couverture et des exclusions de prise en charge de façon à assurer une bonne couverture par les contrats complémentaires et éviter les prises en charge de produits ou d'actes dont le service médical rendu serait faible. Ce cahier des charges sera déterminé par l'Etat sur la base des propositions de l'UNCAM et de l'Union des organismes de protection sociale complémentaire. L'entrée en vigueur de ce cahier des charges aura lieu au 1er juillet 2008 afin de laisser le temps aux partenaires sociaux de renégocier le contenu des contrats collectifs obligatoires. | ||||
| 7) Les nouvelles compétences de l'assurance maladie | 1. Quelles seront les nouvelles attributions du CEPS ? | Le CEPS gérera le tarif forfaitaire de remboursement, les prix des médicaments, les sanctions en cas d'interdiction de publicité et de dissimulation d'informations nécessaires à l'évaluation du service médical rendu, la fixation des tarifs et, le cas échéant, la négociation conventionnelle ou la fixation de prix limites dans le domaine des dispositifs médicaux, etc. | Article 43 | Décret n° 2004-1225 du 17 novembre 2004, | |
| Décret n° 2004-1398 du 23 décembre 2004 | |||||
| Décret n° 2004-1419 du 23 décembre 2004 | |||||
| 2. Quel sera le rôle du conseil de l'hospitalisation ? | Ce conseil aura pour mission de contribuer par des avis rendus aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie dans le secteur hospitalier. | Article 45 | |||
| 3. A qui sera confié le pouvoir de sanction en cas de non respect des règles de tarification par les établissements de santé ? | Le pouvoir de sanction prévu par la loi de financement de sécurité sociale pour 2004 sera confié à la commission exécutive de l'ARH . Un plan de contrôle sera prévu. | Article 46 | |||