TITRE 1 : L'histoire de l'assurance maladie *

Chapitre 1^er : Comment le système de l'assurance maladie a-t-il évolué ? *

1/ 1830-1905 : un système d'assistance publique et un système de libre prévoyance : [1A1] *

2/ 1898-1935 : un système d'assurances sociales [1A2] *

3/ 1945-1946 : la mise en place d'une sécurité sociale [1A3] *

4/ Depuis 1946 : la mise en ouvre des grands principes [1A4] *

1/ Une nouvelle architecture des responsabilités [1B1] *

2/ Une réforme en profondeur [1B2] *

3/ Les ordonnances du 24 avril 1996 [1B3] *

 

 

TITRE 1 : L'histoire de l'assurance maladie

Chapitre 1^er : Comment le système de l'assurance maladie a-t-il évolué ?

La chronologie de l'assurance maladie est la suivante :

1/ 1830-1905 : un système d'assistance publique et un système de libre prévoyance : [1A1]

Au cours de la phase d'industrialisation du XIX^ème siècle, vont se développer non sans débats et hésitations :

• Des sociétés de secours mutuels, succédant aux corporations de l'Ancien Régime abolies en 1791, fondées sur la prévoyance collective volontaire et limitées à quelques activités ou quelques entreprises : reconnues légalement en 1835, elles obtiendront une entière liberté de création et les encouragements des pouvoirs publics par la loi du 1^er avril 1898 ;
• Un système d'aide sociale : l'aide sociale intervient pour faire face à des besoins spécifiques appréciés selon des critères subjectifs par une commission composée en partie d'élus locaux ; le droit à l'aide sociale est subordonné à condition de ressources de l'individu ou de sa famille et les prestations, en nature ou en espèces, sont récupérables sur les débiteurs alimentaires et les successions ou les revenus de l'assisté revenu à meilleure fortune.

La loi du 15 juillet 1893 institue ainsi l'assistance médicale gratuite, la loi du 27 juin 1904 le service départemental d'aide sociale à l'enfance et la loi du 14 juillet 1905 l'assistance aux vieillards infirmes et incurables.

En respectant leurs principes fondateurs, les mutuelles et l'aide sociale constituent aujourd'hui des composantes de la protection sociale.

 

2/ 1898-1935 : un système d'assurances sociales [1A2]

Les mutuelles, basées sur le volontariat, et l'aide sociale, droit à appréciation subjective et spécialisée, n'ont bénéficié qu'à une frange limitée de la population. Aussi, dès le début du XX^ème siècle, apparaissent des tentatives en faveur de l'assurance obligatoire de certains risques sociaux.

En matière d'accidents du travail, la loi du 9 avril 1898 reconnaît la responsabilité sans faute de l'employeur qui peut s'assurer pour y faire face.

En matière d'assurance vieillesse, la loi du 5 avril 1910, dont l'application a été limitée, institue un régime d'assurance obligatoire pour les salariés du commerce et de l'industrie.

Les lois du 5 avril 1928 et du 30 avril 1930 instituent pour les salariés titulaires d'un contrat de travail une assurance pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès et la loi du 30 avril 1928 un régime spécial pour les agriculteurs.

La loi du 11 mars 1932 prévoit des allocations couvrant les charges familiales financées par des versements patronaux.

A la veille de la deuxième guerre mondiale, la France dispose, dans les textes, d'un système de protection complet mais fragile qui sera profondément renouvelé après les hostilités.

 

3/ 1945-1946 : la mise en place d'une sécurité sociale [1A3]

En 1945 les bâtisseurs du système français de sécurité sociale poursuivent un triple objectif : unité de la sécurité sociale, généralisation quant aux personnes, extension des risques couverts sous la double influence du rapport BEVERIDGE de 1942 et du système BISMARCKIEN.

L'ordonnance du 4 octobre 1945 prévoit un réseau coordonné de caisses se substituant à de multiples organismes, l'unité administrative ne sera cependant pas réalisée et ne l'est toujours pas.

Les professions agricoles vont conserver leurs institutions spécifiques dans le cadre de la mutualité sociale agricole. Les salariés des régimes spéciaux vont refuser de s'intégrer dans le régime général et conserver dans un cadre " transitoire " qui dure encore, leurs régimes spécifiques (fonctionnaires, marins, cheminots, mineurs etc..).

L'ordonnance du 19 octobre 1945 concerne les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès. La loi du 22 août 1946 étend les allocations familiales à pratiquement toute la population et la loi du 30 octobre 1946 intègre la réparation des accidents du travail à la sécurité sociale.

La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la généralisation de la sécurité sociale à l'ensemble de la population mais les professions non salariées non agricoles s'y opposeront.

 

4/ Depuis 1946 : la mise en ouvre des grands principes [1A4]

Les principes de 1945 dont certains n'ont pu être appliqués rapidement entrent progressivement dans les faits. L'unité administrative de la sécurité sociale n'est toujours pas achevée mais plusieurs évolutions contribuent à la renforcer. Les évolutions démographiques et le développement du salariat ont conduit à la suppression de petites caisses et à l'introduction d'un mécanisme de compensation entre les régimes subsistants, le rapport démographique cotisants/inactifs étant défavorable aux petits régimes qui perdent leurs actifs au profit du régime général. Les différences de prestations et de cotisations entre les différents régimes s'estompent rapidement.

La généralisation de la couverture à toute la population a été poursuivie selon les étapes suivantes :

 

• Convention collective interprofessionnelle du 14 mars 1947 instituant le régime de retraire complémentaire des cadres
• Loi du 9 avril 1947 étendant la sécurité sociale aux fonctionnaires
• Loi du 17 janvier 1948 instaurant trois régimes d'assurance vieillesse des professions non salariées non agricoles (artisans, professions industrielles et commerciales, professions libérales)
• Loi du 10 juillet 1952 : création d'un régime d'assurance vieillesse obligatoire des exploitants agricoles, géré par la mutualité sociale agricole (MSA)
• Loi du 25 janvier 1961 : création d'un régime d'assurance maladie obligatoire des exploitants agricoles, avec libre choix de l'assureur
• Loi du 12 juillet 1966 : création du régime autonome d'assurance maladie maternité pour les non-salariés non agricoles, géré par la CANAM
• Loi du 22 décembre 1966 : création d'un régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles contre les accidents du travail , maladies professionnelles et accidents de la vie privée, avec libre choix de l'assureur
• Loi du 25 octobre 1972 : institutionnalisation de la protection des salariés agricoles contre les accidents du travail
• Loi du 4 juillet 1975 : généralisation à l'ensemble de la population active de l'assurance vieillesse obligatoire
• Loi du 2 janvier 1978 : institution d'un régime particulier pour les ministres du culte et les membres des congrégations religieuses et de l'assurance personnelle pour la population " résiduelle "
• Loi du 28 juillet 1999 : institution d'une couverture maladie universelle : protection de base sur le seul critère de résidence et protection complémentaire pour les plus démunis

Le régime général de sécurité sociale a fait l'objet de plusieurs réorganisations par l'ordonnance du 21 août 1967 instituant les trois caisses nationales (CNAMTS, CNAVTS, CNAF) et l'ACOSS, la loi du 17 décembre 1982 et l'ordonnance du 24 avril 1996 instituant notamment des conseils de surveillance auprès des caisses nationales et des unions régionales de caisses d'assurance maladie.

Le financement de la sécurité sociale s'est aussi modifié depuis 1945. Bien que les cotisations assises sur la masse salariale représentent encore la principale ressource des régimes, la part des autres recettes : taxes fiscales, contribution sociale généralisée (CSG) assise sur l'ensemble des revenus d'activité, de remplacement et du patrimoine instituée par la loi du 22 juillet 1993, contribution sociale de solidarité à la charge des entreprises, contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) instituée par l'ordonnance du 24 janvier 1996 croît rapidement.

Le système français de sécurité sociale se caractérise donc aujourd'hui par une protection contre les risques sociaux généralisée à l'ensemble de la population mais éclatée entre de nombreuses institutions faisant appel à des sources diversifiées de financement.

 

Chapitre 2 : Quelle est la dernière réforme concernant l'assurance maladie ? [1B]

L'année du cinquantième anniversaire de la Sécurité sociale en 1995 restera avant tout celle de la mise en chantier d'une réforme en profondeur du système français de protection sociale qui s'est concrétisée dans les textes l'année suivante.

 

1/ Une nouvelle architecture des responsabilités [1B1]

Première mesure structurelle : le Parlement se prononce chaque année sur l'évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires par le vote d'une loi de financement de la sécurité sociale. C'est lui qui fixe l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM).

2/ Une réforme en profondeur [1B2]

Cet objectif est décliné par le Gouvernement entre le secteur hospitalier et la médecine de ville. Le respect des objectifs votés par le Parlement varie selon les secteurs :

• pour le secteur hospitalier par des dotations hospitalières limitatives, avec une dotation globale fixée au niveau national et une dotation régionale ;
• pour les cliniques privées par des mécanismes propres permettant d'ajuster les tarifs remboursés en fonction du volume d'activité ;
• pour les professions de santé, en particulier les médecins, grâce aux différents instruments de mesure médicalisée et individualisée des dépenses (conventions médicales).

3/ Les ordonnances du 24 avril 1996 [1B3]

Noyau dur de la réforme, elles ont largement modifié l'organisation administrative de la Sécurité sociale, renforcé la maîtrise médicalisée des dépenses de ville et réformé l'hospitalisation publique et privée. Aujourd'hui, des conventions d'objectifs et de gestion sont conclues entre l'Etat et les caisses nationales. Au plan local, les conventions sont mises en ouvre par des contrats pluriannuelles entre les caisses nationales et les caisses locales.

La réforme de 1996 a eu des conséquences organisationnelles tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de l'Assurance Maladie.

Au sein de l'Assurance Maladie, elle a conduit :

• à la création des Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM),
• à la création de conseils de surveillance auprès de chaque caisse nationale,
• au renouvellement complet des conseils d'administration afin de "rénover le paritarisme",
• à l'accroissement des attributions des conseils d'administration des caisses.

Hors Assurance Maladie, elle est à l'origine de structures telles que :

• les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) : créées dans chaque région, les ARH, autorités de décisions cohérentes, sont en charge à la fois de l'hospitalisation publique et privée, novation majeure de la réforme. Elles sont responsables du schéma régional d'organisation sanitaire : planification des structures, des équipements des établissements et allocations de ressources. Par ailleurs, elles concluent avec les établissements publics et privés des contrats portant sur les objectifs (qualité et sécurité des soins) et les moyens (financements attribués, autorisation de lits, de matériels, d'activités).
• l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) : l'accréditation est une procédure externe pour obtenir une appréciation indépendante de la qualité d'un établissement de soins à l'aide d'indicateurs et de critères. Les établissements doivent s'engager dans une accréditation dans un délai de cinq ans. L'ANAES est également chargée d'élaborer et de valider les recommandations de bonnes pratiques cliniques et les références médicales pour l'hôpital et la médecine de ville.