TITRE 3 : La réforme [3] *

Chapitre 1^er : Quel est le calendrier de la réforme ? [3A] *

Chapitre 2 : Quels sont les documents préparatoires de cette réforme ? [3B] *

1/ Le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie [3B1] *

A/ Quel est l'objet du rapport du Haut Conseil ? [3B1A] *

B/ Qui étaient les membres du Haut Conseil ? [3B1B] *

C/ Quel est le diagnostic dressé par le Haut Conseil ? [3B1C] *

D/ Quelles sont les recommandations du Haut Conseil ? [3B1D] *

2/ La mission d'information de l'Assemblée nationale sur la problématique de l'assurance maladie [3B2] *

Chapitre 3 : Quelles sont les raisons de la réforme ? [3C] *

Chapitre 4 : Les principes de la réforme [3D] *

1/ Les principaux axes de la réforme [3D1] *

2/ Les mesures prévues par la réforme [3D2] *

A/ La nouvelle gestion *

1) Qu'entend-on par le terme de " gouvernance rénovée " ? [3D2A1] *

2) La Haute Autorité de Santé [3D2A2] *

1. Pourquoi créer la Haute Autorité de Santé ? [3D2A2A] *

2. Quelles seront les missions de la Haute Autorité de Santé ? [3D2A2B] *

3. Quelle sera la forme juridique de la Haute Autorité de Santé ? [3D2A2C] *

4. Quelle sera la composition de la Haute Autorité de Santé ? [3D2A2D] *

5. Comment seront nommés les membres de la Haute Autorité de Santé ? *

6. Quel sera le rôle exact de la Haute Autorité de Santé par rapport à l'ANAES et l'AFSSAPS ? [3D2A2F] *

7. Comment sera financer la Haute Autorité de? [3D2A2G] *

3) L'Institut des Données de Santé [3D2A3] *

1. Pourquoi créer un Institut des Données de Santé ? [3D2A3A] *

2. Quel sera le rôle de l'Institut des Données de Santé ? [3D2A3B] *

3. L'Institut de Données de Santé sera-t-il le lieu de stockage du dossier médical personnel ? [3D2A3C] *

4. Quel sera le lien avec les caisses d'assurance maladie ? [3D2A3D] *

5. Comment les données de l'Institut de Données de Santé seront-elles protégées ? [3D2A3E] *

4) La modernisation du pilotage financier de l'assurance maladie [3D2A4] *

1. La réforme de l'assurance maladie s'accompagnerait-t-elle d'un pilotage financier adéquat ? [3D2A4A] *

2. Quels seraient les principaux axes de cette réforme budgétaire? [3D2A4B] *

3. Les gestionnaires de l'assurance maladie seront-ils plus impliqués dans la définition du cadrage des dépenses ? [3D2A4C] *

4. Comment éviter le dépassement de l'objectif de dépenses d'assurance maladie ? / Quel sera le rôle de la commission l'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie ? [3D2A4D] *

5. Quelle sera la composition de la commission d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie ? [3D2A4E] *

5) La nouvelle gouvernance appliquée à l'assurance maladie [3D2A5] *

1. Que souhaiterait instaurer l'Etat avec la nouvelle gouvernance ? [3D2A5A] *

2. Sur quels organismes reposerait la nouvelle gouvernance ? [3D2A5B] *

3. Quels seront les changements à la tête de la CNAMTS ? [3D2A5C] *

4. Qu'est-ce que l'UNCAM ? [3D2A5D] *

5. Quelles seront les attributions de l'UNCAM ? [3D2A5E] *

6. Quelle sera la composition de l'UNCAM ? [3D2A5F] *

7. Qu'est-ce que l'Union des professionnels de santé ? [3D2A5G] *

6) La nouvelle gouvernance appliquée aux assurances complémentaires [3D2A6] *

1. Qu'est-ce que l'Union des organismes de protection sociale complémentaire ? [3D2A6A] *

2. Qu'est-ce que le cahier des charges des contrats " responsables " ? [3D2A6B] *

7) Les nouvelles compétences de l'assurance maladie [3D2A7] *

1. Quelles seront les nouvelles attributions du CEPS ? [3D2A7A] *

2. Quel sera le rôle du conseil de l'hospitalisation ? [3D2A7B] *

3. A qui sera confié le pouvoir de sanction en cas de non respect des règles de tarification par les établissements de santé ? [3D2A7C] *

B/ En quoi consiste la nouvelle organisation de l'offre de soins ? [3D2B] *

1) Le dossier médical personnel ? Article 3 [3D2B1] *

1. Qu'est-ce que le dossier médical personnel ? [3D2B1A] *

2. Pourquoi créer le dossier médical personnel ? [3D2B1B] *

3. Quelles seront les informations contenues dans ce dossier ? [3D2B1C] *

4. Où se trouvera ce dossier médical ? [3D2B1D] *

5. En quoi le dossier médical personnel va-t-il améliorer les soins ? [3D2B1E] *

6. Quel sera le rapport avec la carte Vitale ? [3D2B1F] *

7. Que vont devenir les dossiers existants du professionnel de santé ? [3D2B1G] *

8. Le professionnel de santé va-t-il devoir changer son logiciel si ses dossiers sont déjà informatisés ? [3D2B1H] *

9. Qui aura accès aux données ? [3D2B1I] *

10. Comment la confidentialité des données sera-t-elle garantie ? [3D2B1J] *

11. Toutes les visites seront-elles consignées dans le dossier médical personnel ? [3D2B1K] *

12. Le patient pourra-t-il refuser à son praticien l'accès à son dossier médical personnel ? [3D2B1L] *

13. Les bénéfices du dossier médical personnel ont-ils été démontrés ? [3D2B1M] *

14. Quel sera le calendrier de déploiement du dossier médical personnel ? [3D2B1N] *

15. Quelle sera la sanction en cas de violation de l'accès au dossier médical personnel ? [3D2B1O] *

16. Les médecins du travail auront-ils accès au dossier médical personnel ? [3D2B1P] *

17. Les pharmaciens auront-ils accès au dossier médical personnel ? [3D2B1Q] *

18. Quelles données psychiatriques seront inclues dans le dossier médical personnel ? [3D2B1R] *

2) Le médecin traitant *

1. Qu'est ce que le médecin traitant ? Article 7. L. 162-5-3. *

a. Pourquoi instituer le médecin traitant ? *

b. Les missions du médecin traitant (Convention p4) *

c. Qui pourra devenir médecin traitant ? Article 7. L. 162-5-3. *

d. Quelle est la différence entre le médecin référent et le médecin traitant ? (Convention p5) *

e. Cela occasionnera-t-il plus de travail au médecin traitant ? *

2. Déclaration du médecin traitant? Article 7. L. 162-5-3. *

a. Comment déclarer votre médecin traitant ? *

b. Pourra-t-on imposer un médecin traitant ? *

c. Quand déclarer votre médecin traitant ? *

d. Où trouver le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant ? *

e. Un patient pourra-t-il changer de médecin traitant ? [3D2B2F] *

f. Un patient pourra-t-il décider de ne pas recourir à un médecin traitant ou de ne pas suivre ses prescriptions d'orientation ? [3D2B2I] *

3 Le parcours de soins coordonnés ? Article 7. L. 162-5-3. *

a. Quelles sont les différentes modalités du parcours de soins coordonnés ? (Convention p11) *

b. Toute consultation devra-t-elle être précédée d'une visite chez le médecin traitant ? Y compris à l'hôpital ? *

c. L'accès non coordonné (Convention p12) *

d. Que se passe-t-il si je ne peux pas consulter mon médecin traitant ? *

e. Les gens qui vivent dans plusieurs lieux en même temps (étudiants, certains retraités, certains salariés qui travaillent 4 jours dans une ville et passent les 3 jours de la semaine restant dans une autre.) ont-ils droit à des dérogations ? Comment faire concrètement ? *

f. Si le médecin traitant cesse son activité, ou si on déménage a-t-on également un délai pour choisir un autre médecin ? *

g. Lorsque l'on vit en maison de retraite, doit-on choisir le médecin de l'établissement comme médecin traitant ? *

h. Si on est atteint d'une maladie chronique prise en charge à 100 %, peut-on choisir comme médecin traitant le médecin spécialiste de cette pathologie ? *

4. Le choix du spécialiste *

a. Pouvez-vous choisir vous-même votre médecin spécialiste ? *

b. Le médecin traitant sera-t-il libre d'orienter le patient vers le professionnel de santé de son choix ? *

c. Que se passera-t-il si le patient n'est pas d'accord sur l'identité du professionnel de santé que lui propose son médecin traitant ? *

5. Les spécialistes en accès direct *

a. Le gynécologue (Convention p10) *

b. L'ophtalmologue (Convention p10) *

c. Le pédiatre *

d. La psychiatrie (Convention p10) *

e. Le dentiste *

6. Le médecin correspondant (Convention p6 à p9) *

a. Missions du médecin correspondant (Convention p6) *

b. Rémunération de l'avis ponctuel de consultant (Convention p6) *

c. Pour les autres cas (Convention p7) *

d. L'option de coordination (Convention p8 à p9) *

7. Pour mes enfants comment cela va-t-il se passer ? *

a. Pour vos enfants, devez-vous choisir un médecin traitant ? *

b. Pour un jeune de plus de 16 ans dont les parents sont séparés, à quel médecin traitant s'adresser ? *

c. Les jeunes peuvent-ils choisir seuls leur médecin traitant ? *

3) Les outils de qualité [3D2B3] *

1. Quelles sont les mesures en vue du renforcement de la qualité ? [3D2B3A] *

2. Quelle place sera prévue pour la formation et l'évaluation ? [3D2B3B] *

3. Quelle promotion des bonnes pratiques ? [3D2B3C] *

4) En quoi consiste la modernisation des relations conventionnelles ? [3D2B3D] *

5) L'offre médicale sera-t-elle mieux répartie sur le territoire ? [3D2B3E] *

6) Un rapprochement est-il prévu entre ville et hôpital ? [3D2B3F] *

7) En quoi consiste l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ? [3D2B3G] *

8) Quelle place sera prévue pour la formation et l'évaluation ? [3D2B3H] *

C/ Le contrôle renforcé des arrêts de travail [3D2C] *

1) Pourquoi renforcer les contrôles ? Article 19 [3D2C1] *

2) Comment renforcer ce contrôle auprès des patients ? [3D2C2] *

3) Y aura-t-il des sanctions prévues pour les patients ? [3D2C3] *

4) Comment renforcer ce contrôle auprès des médecins ? [3D2C4] *

5) Y aura-t-il des sanctions prévues pour les médecins ? [3D2C5] *

D/ La politique du médicament [3D2D] *

1) Quelle seront les mesures de promotion du générique ? [3D2D1] *

2) Le prix des médicaments sera-t-il modifié ? [3D2D2] *

3) Le remboursement de certains médicaments ou actes sera-t-il remis en cause ? [3D2D3] *

4) Une révision des modalités de distribution est-elle envisagée ? [3D2D4] *

5) Quelles autres mesures accompagneront cette politique du médicament ? *

E/ Le remboursement des actes *

1) La contribution d'1 € par acte Article 20 L. 322-2 *

1. Pourquoi instituer une contribution forfaitaire de 1 € ? *

2. Qui est concerné par la participation forfaitaire de 1 euro ? *

3. Des exonérations seront-elles possibles ? *

a. les personnes âgées de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année en cours *

b. les femmes enceintes *

c. les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat (AME). *

4. Sur quels actes médicaux s'applique la participation forfaitaire de 1 euro ? *

5. Sur quels actes médicaux ne s'applique pas la participation forfaitaire de 1 euro ? *

6. Règlement de  la participation forfaitaire de 1 euro ? *

a. Comment régler la participation forfaitaire de 1 euro ? *

b. Vous avez consulté votre médecin généraliste. Combien serez-vous remboursé ? *

c. La consultation chez le médecin va-t-elle coûter 1 euro de plus ? *

d. Aujourd'hui, vous avez consulté votre médecin deux fois. La participation forfaitaire de 1 euro s'applique-t-elle à chaque fois ? *

e. Aujourd'hui, vous avez consulté deux médecins différents. La participation forfaitaire de 1 euros s'applique-t-elle à chaque fois ? *

f. Existe un plafonnement pour la participation forfaitaire de 1 euro ? *

g. En cas de tiers-payant, comment va s'appliquer la participation forfaitaire de 1 euro ? *

h. En cas d'un remboursement inférieur à 1 euro, comment cela se passe-t-il ? *

i. Les organismes complémentaires peuvent-ils prendre en charge la contribution d'1 € par acte ? [3D2E2E] *

2) Modes et Tarifs de remboursement *

1. Que signifie le terme " prestations en nature " ? [2E1] *

a. Serai-je remboursé quel que soit le praticien ? [2E1A] *

b. Dois-je toujours avancer les frais ? [2E1B] *

c. Dois-je toujours justifier les frais engagés ? [2E1C] *

d. En quoi consiste l'informatisation de l'assurance maladie ? [2E1D] *

e. Tout le monde doit-il posséder une carte Vitale ? [2E1E] *

f. Quelles sont les informations contenues dans la carte Vitale ? [2E1F] *

g. Quels sont les délais pour envoyer la feuille de soin à la CPAM ? [2E1G] *

h. Comment obtenir le remboursement des frais pharmaceutiques (ordonnance et vignette) ? [2E1H] *

i. Qu'est-ce que le ticket modérateur ? [2E1I] *

j. Quel est le montant du ticket modérateur ? [2E1J] *

k. Quels sont les cas d'exonération du ticket modérateur ? [2E1K] *

l. Que comprennent les frais d'hospitalisation ? [2E1L] *

m. Qu'est-ce que le forfait journalier hospitalier ? [2E1M] *

n. Le forfait journalier s'impute-t-il sur le ticket modérateur ? [2E1N] *

o. Existe-t-il des cas d'exonération du forfait journalier hospitalier ? [2E1O] *

p. Quand le paiement des prestations en nature a-t-il lieu ? [2E1P] *

q. Qu'est-ce que le tarif forfaitaire de responsabilité ? [2E1Q] *

2. Que signifie le terme " prestations en espèces " ? [2E2] *

a. Quelles sont les conditions d'attribution de l'IJM ? [2E2A] *

b. Peut-on cumuler l'IJM avec d'autres indemnités ? [2E2B] *

c. Quelle est la durée d'indemnisation ? [2E2C] *

d. Quel est le montant de l'indemnité journalière ? [2E2D] *

e. Sur quel salaire se base-t-on pour calculer l'IJM ? [2E2E] *

3. Remboursements des soins (Convention p49 à53) *

a. La réforme va-t-elle changer les modalités de remboursement ? [3D2E1] *

4. Majorations de certaines consultations *

a. Les cardiologues *

b. Les médecins spécialistes en anatomo-cytopathologie *

c. Les soins conservateurs réalisées par les médecins spécialistes en stomatologie *

d. La valorisation de la MPC pour les consultations de patients de moins de 16 ans *

e. Les pédiatres *

5. Prise en charge des nourrissons par le médecin généralistes *

6. Questions sur les tarifs et remboursements *

a. La première consultation avec le nouveau médecin traitant sera-t-elle moins bien remboursée ? *

b. Comment serai-je remboursé selon que je consulte ou non au préalable un médecin traitant ? *

c. les tarifs et remboursements changent-ils ? *

d. Quel est le dépassement maximum autorisé par un spécialiste en secteur 1, pour une consultation qui n'a pas été demandé par le médecin traitant. *

e. Et que se passe-t-il dans le cas d'un spécialiste en secteur 2 ? *

F/ Le redressement financier [3D2F] *

1) Quelles sont les mesures prévues dans le plan d'économies ? [3D2F1] *

2) La CSG [3D2F2] *

1. Pourquoi avoir choisi d'adapter la CSG ? *

2. Quel sera le nouveau montant de la CSG ? [3D2F2B] *

3) La hausse de la C3S [3D2F3] *

1. Pourquoi augmenter la C3S ? [3D2F3A] *

2. Quel sera le nouveau montant de la C3S ? [3D2F3B] *

4) Pourquoi effectuer un transfert de recettes entre l'Etat et la sécurité sociale ? [3D2F3C] *

5) Pourquoi prolonger la CRDS ? [3D2F3D] *

G/ la Couverture Maladie Universelle (CMU) ? [2F1] *

1) Qu'est ce que la CMUB (CMU de base)? *

1. Quelles sont les conditions d'affiliation ( conditions de résidence)? *

a. Quelles sont les formalités à remplir ? *

b. Que se passe-t-il pour une personnes sans domicile fixe ? *

c. Que se passe-t-il pour une personnes de nationalité étrangère ? *

d. Cas particuliers ? *

2. Les conditions de ressources *

a. Calcul des ressources *

b. Définition du foyer *

c. Avez-vous des cotisation à payer ? *

d. Déclaration des ressources *

e. Paiement de la cotisation *

3. Comment faire la demande de CMU de base ? *

a. Qui est couvert par la CMU de Base ? *

b. Quelles sont les formalités ? *

c. Où déposer la demande ? *

d. Comment se passe l'affiliation ? *

e. Quelles sont les prestations ? *

2) Qu'est ce que la CMUC (CMU Complémentaire)? *

1. Quelles sont les conditions d'affiliation ( conditions de résidence)? *

2. Les conditions de ressources *

a. Quels sont les Plafonds maximum de ressources mensuelles applicables en France métropolitaine (à compter du 1er juillet 2004) ? *

b. Quels sont les plafonds maximum de ressources mensuelles applicables dans les départements d'outre-mer (à compter du 1er juillet 2004) ? *

c. Quelles sont les Ressources prises en compte ? *

d. Quelles sont les Ressources à déduire ? *

e. Quelles sont les ressources non prises en compte ? *

f. Que se passe-t-il si vos ressources sont supérieures au plafond ? *

3. Comment choisir sont organisme complémentaire ? *

a. Quel choix avons-nous ? *

b. Si j'ai déjà un contrat de couverture maladie complémentaire souscrit auprès d'un organisme complémentaire (mutuelle, société d'assurance ou institution de prévoyance), comment faire ? *

c. Comment connaître la liste des organismes complémentaires assurant la gestion de la CMU complémentaire dans votre département ? *

4. Comment faire la demande ? *

a. Pour qui est faite la demande de CMU complémentaire ? *

b. Est-ce que la demande de CMU complémentaire peut être faite à titre personnel ? *

c. Quelles sont les formalités à remplir pour faire une demande de CMU complémentaire ? *

d. Où déposer la demande ? *

5. Comment se fait l'attribution ? *

6. Quels sont les prestations prises en charge ? *

a. Un accès aux soins immédiat et plus facile *

b. Chez le médecin *

c. Chez l'auxiliaire médical *

d. Chez le pharmacien *

e. Au laboratoire *

f. A l'hôpital *

g. Chez le dentiste *

h. Chez l'opticien *

i. Chez l'audioprothésiste *

7. Comment se fait le renouvellement ? *

a. Si vos droits à la CMU complémentaire sont renouvelés *

b. Si vos droits à la CMU complémentaire ne sont pas renouvelés *

3) Qu'est ce que l'aide à la complémentaire ? *

1.Quelles sont les Conditions d'obtention ? *

2. Quelle est le montant de l'aide ? *

3. Durée de l'aide *

4. Quels organismes complémentaires ? *

5. Quelles prestations ? *

6. Comment obtenir cette aide ? *

7. Comment choisir le contrat ? *

8. Versement de l'aide *

TITRE 3 : La réforme [3]

 

Chapitre 1^er : Quel est le calendrier de la réforme ? [3A]

 

 

Chapitre 2 : Quels sont les documents préparatoires de cette réforme ? [3B]

1/ Le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie [3B1]

A/ Quel est l'objet du rapport du Haut Conseil ? [3B1A]

Réuni pour évaluer le système d'assurance maladie, et pour apprécier les conditions requises pour assurer la viabilité des régimes d'assurance maladie, le Haut Conseil a présenté dans un rapport son constat sur l'état du système de soins et de prise en charge des dépenses de santé en France.

 

B/ Qui étaient les membres du Haut Conseil ? [3B1B]

Le Conseil réunissait sous la présidence de M. Bertrand Fragonard, Président de chambre à la Cour des comptes :

• 15 représentants des assurés sociaux et des employeurs ou des régimes d'assurance maladie ;3 députés ;3 sénateurs ;5 représentants de l'Etat ;3 représentants des régimes de base d'assurance maladie ;3 représentants des organismes d'assurance maladie complémentaire ;5 représentants du centre national des professions de santé ;5 représentants des établissement de santé ;3 représentants des usagers ;8 personnalités qualifiées

 

C/ Quel est le diagnostic dressé par le Haut Conseil ? [3B1C]

A l'issue de son travail, le Haut Conseil a adopté à l'unanimité le 22 janvier 2004 un " diagnostic partagé. ".Rappelant que l'assurance maladie constitue l'un de nos grands succès collectifs, le Haut Conseil appelle à une réforme qui permettrait d'offrir mieux en termes d'étendue, de technicité, et de professionnalisme des soins, en replaçant le malade au cour du système de santé. Les analyses du Haut Conseil ont conclu à une cause structurelle du déficit financier et non pas conjoncturel : le déficit n'étant pas lié à la croissance directement, le Haut Conseil recommande de mener une réforme de fond, qui s'attaque aux problèmes de gouvernance et d'organisation du système entre autres. Toute " réformette " purement comptable visant à augmenter uniquement la CSG par exemple, est refusée d'entrée par le Haut Conseil car ce ne serait pas une réforme de structure, et donc pérenne. Le Haut Conseil écarte tout d'abord deux orientations, considérées comme inacceptables ou inutiles :

• recourir à un endettement massif pour couvrir la croissance des dépenses ;s'en remettre exclusivement à une baisse des remboursements, ce qui conduirait à remettre en cause les principes de solidarité et d'égalité.

 

D/ Quelles sont les recommandations du Haut Conseil ? [3B1D]

Le Haut Conseil estime par conséquent qu'il faut au tout premier lieu faire porter des efforts résolus sur la maîtrise des dépenses injustifiées et l'optimisation de l'offre de soins, seuls à même de desserrer l'étau financier et d'apporter des solutions durables à l'équilibre du système. Le Haut Conseil préconise ainsi trois orientations principales : Améliorer le fonctionnement du système de soins et la coordination de ses acteurs : pour être efficaces, les politiques d'Assurance maladie doivent nécessairement porter, en concertation avec tous ses intervenants, sur la réorganisation du système de soins autour d'un meilleur rapport qualité/prix, et une meilleure réponse aux besoins de la population. Ajuster les conditions de prise en charge en faisant des choix explicites : sans remettre en cause l'universalité de la couverture, des choix doivent être faits. L'offre de soins est plus riche et variée qu'autrefois, et la demande de biens médicaux croît sans cesse. Or tout ce qui est proposé n'est pas à mettre sur le même pied, tout n'a pas la même qualité ou la même pertinence pour soigner. Il faut donc entrer dans des démarches exigeantes d'évaluation et d'accréditation des pratiques.Agir sur les recettes : des réflexions pourraient être menées sur le système de recettes en prenant notamment en compte les principes d'universalité de l'assiette, de parité des efforts contributifs, et des droits entre les régimes et leurs ressortissants. Ces réflexions pourraient aller jusqu'à l'étude d'une modification de l'assiette des prélèvements. En outre, une meilleure transparence des rapports financiers entre l'Etat et l'Assurance maladie contribuerait à une clarification des missions et des moyens de chacun. Le Haut Conseil conclut :

" Tous, institutions, professionnels de santé, et assurés sociaux, nous serons appelés à faire évoluer nos comportements. "

 

2/ La mission d'information de l'Assemblée nationale sur la problématique de l'assurance maladie [3B2]

A compléter

 

Chapitre 3 : Quelles sont les raisons de la réforme ? [3C]

La situation de l'assurance maladie est extrêmement préoccupante, comme l'a constaté le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, installé en octobre par le Premier ministre et réunissant les représentants des acteurs du monde de la santé.C'est pourquoi le Gouvernement a décidé de mettre en ouvre une véritable réforme structurelle de l'assurance maladie, en concertation avec l'ensemble des acteurs.Cette réforme vise à sauvegarder notre régime, en préservant et consolidant ses principes fondamentaux :

• l'égalité d'accès aux soins ;la qualité des soins ;la solidarité.

 

Chapitre 4 : Les principes de la réforme [3D]

1/ Les principaux axes de la réforme [3D1]

L'objectif de la réforme pour l'assurance maladie est tout d'abord de soigner mieux en dépensant mieux.

• Soigner mieux, cela signifie
• la mise en place d'une coordination des soins effective, notamment grâce au dossier médical personnel et au choix du médecin traitant, ainsi que la généralisation des démarches de qualité avec entre autres la création de la Haute Autorité de Santé.
• Dépenser mieux, notamment avec :
• la mise en ouvre d'une politique du médicament grâce notamment à la promotion du médicament générique et le renforcement du contrôle des arrêts de travail.
• Par ailleurs, la réforme a pour objectif
• une augmentation juste et équilibrée des recettes, avec notamment la création de la contribution de 1 € par consultation, dans le cadre d'une nouvelle gouvernance afin d'assurer une gestion plus responsable du régime de l'assurance maladie.

 

2/ Les mesures prévues par la réforme [3D2]

A/ La nouvelle gestion

1) Qu'entend-on par le terme de " gouvernance rénovée " ? [3D2A1]

Le renforcement des compétences confiées à l'assurance maladie doit s'accompagner d'un nouvel équilibre des responsabilités des instances dirigeantes de la CNAMTS.Le gouvernement est donc favorable à la mise en place d'un conseil représentants des assurés sociaux et des représentants des employeurs, ainsi que d'autres acteurs de l'assurance maladie et de la Mutualité. C'est le sens de la parité rénovée.

 

2) La Haute Autorité de Santé [3D2A2]

 

1. Pourquoi créer la Haute Autorité de Santé ? [3D2A2A]

La création de la Haute Autorité de Santé vise à renforcer l'évaluation de l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie et à promouvoir la qualité des pratiques dans notre système de santé.

Elle décidera notamment du service médical rendu par les médicaments.

 

2. Quelles seront les missions de la Haute Autorité de Santé ? [3D2A2B]

Article 16 L. 1414-3-3. Article 35. L. 161-37 à 161- 40. Article 42 L. 162-1-7 et Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (R161-70 à-76/ Section 1)

Elle se verra confier 4 missions principales :

• évaluer et hiérarchiser le service attendu ou rendu des actes, prestations et produits de santé ;contribuer à l'élaboration des décisions relatives conditions de prise en charge de processus de soins globaux dans le cadre du traitement de certaines pathologies, notamment les affections de longue durée ;contribuer par son expertise médicale et de santé publique au bien fondé et à la pertinence des décisions dans le domaine du remboursement ;veiller à la diffusion de référentiels de bonne pratique et de bon usage des soins auprès des professionnels de santé et à l'information du public dans ces domaines.

 

3. Quelle sera la forme juridique de la Haute Autorité de Santé ? [3D2A2C]

La Haute Autorité de Santé aura la forme d'une autorité publique indépendante dotée de la personnalité morale. Pour son organisation administrative, il faut se référer au Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (R161-77 à -80/sous-section 1)

 

4. Quelle sera la composition de la Haute Autorité de Santé ? [3D2A2D]

Article 35 L. 161-41 à L. 161-44 et Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (R161-81 à -86/sous-section 2)

La Haute Autorité de Santé sera dirigée par un collège de 8 membres qui pourra déléguer une partie de ses missions à des commissions déléguées.

• la commission de la transparence (médicaments) ;la commission d'évaluation des produits et prestations (dispositifs médicaux et autres produits de santé) ;Toute autre commission que la Haute autorité souhaitera créer (par exemple en matière d'évaluation des actes et de traitement des affections de longue durée.)

Le collège sera composé de :

Les services de la Haute Autorité de santé auront un directeur à leur tête.Le personnel, de droit public et de droit privé, sera soumis, comme les membres de la Haute Autorité de Santé, à des règles déontologiques strictes.

 

5. Comment seront nommés les membres de la Haute Autorité de Santé ?

Article 35 L. 161-41 à L. 161-44 et Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (sous-section 2) [3D2A2E]

Les membres du collège sont nommés pour un mandat de 6 ans, renouvelable une fois, par le Président de la République, le président de l'Assemblée nationale, le président du Sénat, le président du Conseil économique et social parmi des personnalités reconnues pour leur qualification et leur expérience dans le domaine de compétence de la Haute Autorité.

C'est le collège qui nommera les membres des commissions spécialisées.

 

6. Quel sera le rôle exact de la Haute Autorité de Santé par rapport à l'ANAES et l'AFSSAPS ? [3D2A2F]

La Haute Autorité de Santé coordonnera les travaux des agences spécialisées et aura pour principale mission de veiller à la diffusion de référentiels directement utilisables par les professionnels de santé dans le cadre de leur pratique quotidienne.

 

7. Comment sera financer la Haute Autorité de? [3D2A2G]

Pour son financement, il faut se référer au Décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004 (R161-87 à -102/sous-section 3). De plus, les établissement de santé apporteront une contribution financière. Décret n° 2004-1305 du 26 novembre 2004.

 

3) L'Institut des Données de Santé [3D2A3]

 

1. Pourquoi créer un Institut des Données de Santé ? [3D2A3A]

Article 64 L. 161-36-5

Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a estimé qu'une collaboration efficace entre les acteurs concernés par la gestion du risque passait par un large accès aux informations médicalisées sur les consommations de soins. L'INDES sera en charge d'organiser cette remontée des informations.

 

2. Quel sera le rôle de l'Institut des Données de Santé ? [3D2A3B]

Articles L.161-28-2 à L.161-28-4 CSS

L'Institut de Données de Santé est un organisme au service des médecins qui permettra de regrouper, de classifier et de diffuser les données de santé recensées par divers organismes (hôpitaux, CNAM, etc). Les données seront reçues anonymes dans le plus strict respect de la confidentialité.

Cet institut reprendra également les missions exercées par le Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie qui sera donc supprimé.

 

3. L'Institut de Données de Santé sera-t-il le lieu de stockage du dossier médical personnel ? [3D2A3C]

Non, l'Institut de Données de Santé n'aura aucun rapport avec le dossier médical et n'aura pas accès à ses données.

 

4. Quel sera le lien avec les caisses d'assurance maladie ? [3D2A3D]

L'Institut de Données de Santé n'aura aucun lien hiérarchique ou fonctionnel avec les caisses à l'exception de son rôle de diffusion vers elles de données.

 

5. Comment les données de l'Institut de Données de Santé seront-elles protégées ? [3D2A3E]

Les données seront reçues anonymes et utilisées uniquement sous cette forme.

 

4) La modernisation du pilotage financier de l'assurance maladie [3D2A4]

 

1. La réforme de l'assurance maladie s'accompagnerait-t-elle d'un pilotage financier adéquat ? [3D2A4A]

La réforme s'accompagnerait d'une modification de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale de 1996. La nouvelle loi de financement serait plus transparente, plus efficace et plus lisible et s'inscrira dans un cadre pluriannuel.

 

2. Quels seraient les principaux axes de cette réforme budgétaire? [3D2A4B]

• les lois de financement seront élaborées dans une perspective pluriannuelle ;le Parlement pourrait voter l'équilibre des différentes branches de la Sécurité Sociale ;les possibilités de déficit dans chacune des branches pourraient être limitées afin de donner tout son sens à l'obligation d'équilibre posé par le Conseil constitutionnel.

 

3. Les gestionnaires de l'assurance maladie seront-ils plus impliqués dans la définition du cadrage des dépenses ? [3D2A4C]

Article 39 L. 111-11

Oui, le Gouvernement souhaite confier aux gestionnaires de l'assurance maladie des responsabilités plus importantes. Les caisses nationales d'assurance maladie prépareront un projet d'orientation en dépenses et en recettes.

Cette proposition devra s'accompagner des éventuelles mesures nécessaires au regard des objectifs de santé publique ou permettant de respecter le cadre pluriannuel fixé par le Parlement.

 

4. Comment éviter le dépassement de l'objectif de dépenses d'assurance maladie ? / Quel sera le rôle de la commission l'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie ? [3D2A4D]

Article 40 L. 114-4-1 et Décret n° 2004-1077 du 12 octobre 2004

Une commission d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie sera créée.

Sa mission sera de rendre un diagnostic indépendant de l'ensemble des acteurs. La commission devra alerter le Parlement, le gouvernement et l'assurance maladie en cas de risque avéré de dépassement important de l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie (ONDAM).En cas d'alerte, les institutions de gestion de l'assurance maladie et l'Etat élaboreront des mesures de redressement dont l'impact sera évalué par le comité d'alerte.

 

5. Quelle sera la composition de la commission d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie ? [3D2A4E]

Article 40 L. 114-4-1

Ce comité sera composé de 3 personnalités qualifiées et reconnues pour leur indépendance : le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale, le directeur général de l'INSEE et une personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et social.

 

5) La nouvelle gouvernance appliquée à l'assurance maladie [3D2A5]

 

1. Que souhaiterait instaurer l'Etat avec la nouvelle gouvernance ? [3D2A5A]

L'Etat souhaiterait confier aux institutions de l'assurance maladie un rôle plus important, qui permettrait :

• de clarifier les responsabilités entre les différentes institutions chargées de la gestion de l'assurance maladie et l'Etat ;et par ailleurs, de responsabiliser l'ensemble des acteurs dont l'Etat lui-même.

 

2. Sur quels organismes reposerait la nouvelle gouvernance ? [3D2A5B]

La prise de nouvelles responsabilités des acteurs de l'assurance maladie supposerait la modification de certaines modalités de fonctionnement et la recherche de nouveaux équilibres :

• la Haute Autorité de Santé apporterait un avis scientifique à l'ensemble des acteurs ;l'Etat serait le garant de ce système ;les caisses nationales d'assurance maladie proposeraient leur budget et le géreraient.

L'UNCAM négocierait avec les professionnels de santé et avec l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire.

 

3. Quels seront les changements à la tête de la CNAMTS ? [3D2A5C]

Article 53 et Décret n° 2004-1282 du 26 novembre 2004

Il s'agit d'établir un conseil composé en nombre égal de représentants des assurés sociaux et des représentants des employeurs ainsi que des représentant des autres acteurs de l'assurance maladie et de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMA).

Ce conseil sera mandaté pour une durée de 5 ans, il est chargé de déterminer les orientations de la politique de l'assurance maladie. Il veille également à la qualité de service rendu à l'usager et définit les principes régissant les actions de contrôle.Le directeur général de la CNAMTS sera nommé par l'Etat avec l'accord du conseil pour une durée de 5 ans. Il aura pour fonction :

• de mettre en ouvre les orientations du conseil et lui rend compte de sa gestion ;de diriger la caisse nationale et prend les décisions nécessaires à la bonne arche de l'établissement ;de veiller au respect des objectifs de dépenses fixés par le Parlement.

 

4. Qu'est-ce que l'UNCAM ? [3D2A5D]

Article 53 et Décret n° 2004-1075 du 12 octobre 2004

L'UNCAM sera formée des caisses nationales des 3 principaux régimes (CNAMTS, MSA, CANAM).

Elle a pour rôle de coordonner l'action des caisses nationales dans le pilotage de l'assurance maladie et nouer un véritable partenariat avec les professionnels.

 

5. Quelles seront les attributions de l'UNCAM ? [3D2A5E]

Article 55 et Décret n° 2004-1075 du 12 octobre 2004

L'UNCAM aura la responsabilité de négocier les accords et conventions régissant les relations avec les professionnels de santé.

L'UNCAM pourra fixer les taux de remboursement dans des conditions et des limites fixées par l'Etat dans un décret.Par ailleurs, l'UNCAM procédera au classement de chaque médicament au sein des 3 catégories prévues en fonction des avis de la Haute Autorité de Santé sur le service médical rendu.Enfin, l'UNCAM devra proposer aux ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale l'inscription des actes et des prestations à la nomenclature des actes professionnels.

 

6. Quelle sera la composition de l'UNCAM ? [3D2A5F]

L'UNCAM sera dirigée par un conseil issu des 3 caisses nationales d'assurance maladie. Le conseil sera composé de :

• 12 membres, du conseil de la CNAMTS, dont son président ; 3 membres, du conseil de la CANAM, dont son président ; 3 membres,. du conseil de la CCMSA, dont son président ;

L'UNCAM disposera aussi d'un collège de directeurs associant le directeur général de la CNAMTS et les directeurs de la CCMSA et de la CANAM.

 

7. Qu'est-ce que l'Union des professionnels de santé ? [3D2A5G]

Article 55 et Décret n° 2004-1075 du 12 octobre 2004

L'Union des professionnels de santé regroupera les représentants de l'ensemble des professions de santé libérales.

Son rôle sera d'émettre un avis sur les propositions de décisions de l'UNCAM.

 

6) La nouvelle gouvernance appliquée aux assurances complémentaires [3D2A6]

 

1. Qu'est-ce que l'Union des organismes de protection sociale complémentaire ? [3D2A6A]

Article 55 et Décret n° 2004-1075 du 12 octobre 2004

Cette union a pour but de créer un réel dialogue entre l'assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires.

Elle rendra un avis sur les décisions prises par l'UNCAM en matière d'admission des actes et prestations au remboursement et de fixation des taux de remboursement.

 

2. Qu'est-ce que le cahier des charges des contrats " responsables " ? [3D2A6B]

Il s'agit d'un cahier des charges qui pourra prévoir à la fois des niveaux de minima de couverture et des exclusions de prise en charge de façon à assurer une bonne couverture par les contrats complémentaires et éviter les prises en charge de produits ou d'actes dont le service médical rendu serait faible.Ce cahier des charges sera déterminé par l'Etat sur la base des propositions de l'UNCAM et de l'Union des organismes de protection sociale complémentaire.L'entrée en vigueur de ce cahier des charges aura lieu au 1^er juillet 2008 afin de laisser le temps aux partenaires sociaux de renégocier le contenu des contrats collectifs obligatoires.

 

7) Les nouvelles compétences de l'assurance maladie [3D2A7]

 

1. Quelles seront les nouvelles attributions du CEPS ? [3D2A7A]

Article 43, Décret n° 2004-1225 du 17 novembre 2004, Décret n° 2004-1398 du 23 décembre 2004 et Décret n° 2004-1419 du 23 décembre 2004

Le CEPS gérera le tarif forfaitaire de remboursement, les prix des médicaments, les sanctions en cas d'interdiction de publicité et de dissimulation d'informations nécessaires à l'évaluation du service médical rendu, la fixation des tarifs et, le cas échéant, la négociation conventionnelle ou la fixation de prix limites dans le domaine des dispositifs médicaux, etc.

 

2. Quel sera le rôle du conseil de l'hospitalisation ? [3D2A7B]

Article 45

Ce conseil aura pour mission de contribuer par des avis rendus aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie dans le secteur hospitalier.

 

3. A qui sera confié le pouvoir de sanction en cas de non respect des règles de tarification par les établissements de santé ? [3D2A7C]

Article 46

Le pouvoir de sanction prévu par la loi de financement de sécurité sociale pour 2004 sera confié à la commission exécutive de l'ARH. Un plan de contrôle sera prévu.

 

B/ En quoi consiste la nouvelle organisation de l'offre de soins ? [3D2B]

Cette nouvelle organisation repose sur 3 axes :

• la mise en place du dossier médical personnel qui améliorera la coordination des soins ;l'institution du médecin traitant qui orientera le patient au sein de l'offre de soins ;la mise en place de nouveaux outils de santé mettant en valeur la formation et l'évaluation de la pratique professionnelle.

 

1) Le dossier médical personnel ? Article 3 [3D2B1]

 

1. Qu'est-ce que le dossier médical personnel ? [3D2B1A]

Le dossier médical personnel sera un dossier unique qui appartiendra au patient et qui permettra, en accord avec celui-ci, de donner au praticien les éléments nécessaires au suivi de son parcours médical.

 

2. Pourquoi créer le dossier médical personnel ? [3D2B1B]

Le dossier médical personnel a pour objectif :

• d'améliorer la santé des patients et l'efficacité des soins ;de partager des informations entre le patient et les professionnels de santé dans le respect du secret médical ;et ainsi, de dépenser mieux et soigner mieux.

 

3. Quelles seront les informations contenues dans ce dossier ? [3D2B1C]

Le dossier médical personnel sera informatisé et comportera les éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé mais aussi les éléments du compte-rendu de sortie en cas de séjour dans un établissement de santé.

 

4. Où se trouvera ce dossier médical ? [3D2B1D]

Les données du dossier médical personnel seront centralisées et les dossiers seront hébergés en tout sécurité auprès d'un tiers, " l'hébergeur de données de santé à caractère personnel ".Sélectionné par un appel d'offre pour leur fiabilité, notamment en matière de confidentialité des données, les hébergeurs retenus seront agréés et désignés par décret.L'assuré sera libre de choisir son hébergeur.

 

5. En quoi le dossier médical personnel va-t-il améliorer les soins ? [3D2B1E]

Grâce à l'information partagée, il sera plus facile de réduire les interactions médicamenteuses par exemple. A cause d'un manque d'information et de transparence, ces interactions provoquent chaque année 128 000 hospitalisations et plus de décès que les accidents de la route.

 

6. Quel sera le rapport avec la carte Vitale ? [3D2B1F]

Le dossier médical personnel ne sera pas stocké sur la carte Vitale.La nouvelle carte Vitale servira seulement d'accès à ce dossier. Utilisée conjointement avec la Carte de professionnel de santé ou un code personnel, elle permettra au praticien, en présence et avec l'accord du patient, d'accéder au dossier de ce dernier.

 

7. Que vont devenir les dossiers existants du professionnel de santé ? [3D2B1G]

Le dossier médical personnel ne changera rien à la situation des dossiers existants. Ce sera un complément, et non une substitution.Ainsi, le médecin n'aura pas à reconstituer l'historique de son patient, sauf pour les cas très particuliers.

 

8. Le professionnel de santé va-t-il devoir changer son logiciel si ses dossiers sont déjà informatisés ? [3D2B1H]

Pour les professionnels de santé qui disposent aujourd'hui de dossiers informatisés, le ministère de la Santé travaille avec leurs représentants pour que les logiciels du dossier médical personnel soient compatibles avec les logiciels métiers des praticiens.

 

9. Qui aura accès aux données ? [3D2B1I]

Le patient sera le seul à avoir un accès automatique à son dossier.Il pourra déterminer qui pourra y accéder :

• dans un premier temps : tous les médecins, y compris les médecins hospitaliers, et les services d'urgence ;dans un second temps et avec un accès limité : les autres professionnels de santé (infirmiers, pharmaciens, etc.) sauf cas exceptionnels et l'assurance maladie dans le cadre de sa mission de contrôle qui pourra obtenir des copies avec l'accord du médecin traitant.

Les médecins des assurances privées, les mutuelles et la police n'auront pas accès à ce dossier.

 

10. Comment la confidentialité des données sera-t-elle garantie ? [3D2B1J]

Concernant le patient, l'accès sera totalement sécurisé, à la fois pour la transmission et pour l'authentification du patient.Concernant le médecin, l'accès sera sécurisé par l'utilisation conjointe de sa carte professionnelle de santé et de la carte Vitale de son patient.

 

11. Toutes les visites seront-elles consignées dans le dossier médical personnel ? [3D2B1K]

Oui, toutes les visites médicales et toutes les données médicales seront consignées afin de retracer le parcours de soins du patient.

 

12. Le patient pourra-t-il refuser à son praticien l'accès à son dossier médical personnel ? [3D2B1L]

Oui, néanmoins, le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'assurance maladie sera conditionné à l'accès du professionnel de santé au dossier médical personnel.

 

13. Les bénéfices du dossier médical personnel ont-ils été démontrés ? [3D2B1M]

Certains pays comme le Danemark l'ont déjà adopté.L'ensemble des partenaires gagnera à la mise en place d'un dossier médical :

• le médecin aura un meilleur suivi de son patient ;le patient aura une garantie de soins et un accès unifié à l'information le concernant ;l'assurance maladie pourra limiter les soins redondants.

 

14. Quel sera le calendrier de déploiement du dossier médical personnel ? [3D2B1N]

 

15. Quelle sera la sanction en cas de violation de l'accès au dossier médical personnel ? [3D2B1O]

Tout manquement aux règles relatives à l'accès au dossier médical personnel sera sanctionné comme l'atteinte au secret professionnel, soit une peine d'un an d'emprisonnement et de 15.000 euros d'amende.

 

16. Les médecins du travail auront-ils accès au dossier médical personnel ? [3D2B1P]

La loi dispose que le dossier médical personnel ne sera pas accessible dans le cadre de la médecine du travail.

 

17. Les pharmaciens auront-ils accès au dossier médical personnel ? [3D2B1Q]

Dans un premier temps du déploiement du dossier médical personnel, seuls les médecins et les services d'urgence auront accès au dossier, en accord avec le patient.

Dans un second temps, il est prévu de donner accès aux pharmaciens à certaines données contenues dans le dossier médical personnel. Les pharmaciens auront ainsi accès aux informations nécessaires et suffisantes pour assurer la meilleure prestation dans l'intérêt du patient.

Nous souhaitons en effet que les pharmaciens aient un accès le plus complet possible à ce dossier afin de les aider à exercer pleinement les missions de santé publiques comme la lutte les traitements redondants. Toutefois, la confidentialité des données est un sujet essentiel pour les patients et les prescripteurs. C'est pourquoi la Commission Nationale pour l'Information et les Libertés (CNIL) a été saisie et doit émettre ses recommandations, afin que la mise en place du dossier médical personnel respecte les plus strictes exigences de confidentialité, tout en permettant une réelle amélioration dans l'organisation et la dispensation des soins.

 

18. Quelles données psychiatriques seront inclues dans le dossier médical personnel ? [3D2B1R]

Le dossier médical personnel comportera les éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé en ville et à l'hôpital, ainsi que des éléments du compte-rendu de sortie en cas de séjour dans un établissement de santé. Concernant les données psychiatriques, seules les données à caractère purement médical seront intégrées. Les données personnelles ne seront pas intégrées. Par ailleurs, il faut rappeler que les données contenues dans le dossier médical personnel sont confidentielles et maintenues sous le sceau du secret médical. Par ailleurs, le conseil national de l'ordre sera consulté lors de l'élaboration du décret portant sur la mise en ouvre du dossier médical personnel.Le patient sera le seul à avoir un accès automatique à son dossier, et déterminera qui, en dehors de lui-même, pourra y accéder : a priori son médecin traitant et les autres praticiens de son choix. Seuls les médecins et les services d'urgence auront accès au dossier, en accord avec le patient et dès la mise en ouvre du dossier médical personnel. Les autres professionnels de santé n'auront qu'un accès limité à certaines données, dans un second temps du déploiement du dossier. Les caisses d'assurance maladie, dans le cadre de leur mission de contrôle et dans le respect de la réglementation en vigueur, pourront obtenir des copies de pièces du dossier avec l'accord du médecin traitant et du patient. Les médecins des assurances privées, les mutuelles et la police n'auront pas accès au dossier.

 

2) Le médecin traitant

 

1. Qu'est ce que le médecin traitant ? Article 7. L. 162-5-3.

a. Pourquoi instituer le médecin traitant ?

Le médecin traitant c'est votre médecin de famille, le médecin qui vous connaît le mieux et en qui vous avez confiance. Il sera donc le plus à même de vous conseiller et /ou de vous orienter, si besoin est, vers un médecin spécialiste, un praticien hospitalier voire un généraliste s'il ne l'est pas lui-même. Toutefois, le patient pourra revoir ensuite ce second médecin sans repasser par la case " médecin traitant ", dès lors qu'il respectera un parcours balisé par un protocole de soins ou par un plan de soins coordonnés, conclu entre son médecin traitant et un spécialiste.

b. Les missions du médecin traitant (Convention p4)

- assurer le premier niveau de recours aux soins ;- orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés et informer tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l'état de santé du patient ;- assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et contribuer à la promotion de la santé ;- contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants ; la rédaction du protocole est faite par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) en liaison ou selon la proposition du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;- favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l'intégration de cette synthèse dans le DMP ;- apporter au malade toutes informations permettant d'assurer une permanence d'accès auxsoins aux heures de fermeture du cabinet.

c. Qui pourra devenir médecin traitant ? Article 7. L. 162-5-3.

Le médecin traitant sera n'importe quel médecin, généraliste ou spécialiste, médecin libéral ou médecin hospitalier, urgentiste ou salarié d'un centre de santé, un MEP (médecin à exercice particulier), un médecin non conventionné. Le principe c'est le libre choix, vous choisissez celui que vous voulez. Les médecins scolaire et du travail ne pourront pas devenir médecin traitant.

d. Quelle est la différence entre le médecin référent et le médecin traitant ? (Convention p5)

La première et principale différence c'est que le médecin référent est obligatoirement un généraliste qui choisit d'opter pour ce mode d'exercice alors que pour le médecin traitant c'est le patient qui fait le choix en accord avec le médecin et que, dés lors, un spécialiste peut être un médecin traitant.

Par ailleurs, le médecin référent doit respecter un certain nombre de règles définies soit par la loi ou par la convention. La loi, en revanche, ne fixe pas d'obligations au médecin traitant car le Gouvernement a fait le choix de la confiance afin que la relation particulière qui s'instaure entre un médecin et son patient soit le vecteur principal des changements de comportement.Pour cette option de médecin référent, les contrats d'adhésion des assurés ne pourront plus faire l'objet que d'un renouvellement à compter de la date d'entrée en vigueur de la convention, dans l'objectif d'une convergence des deux dispositifs d'ici l'année 2006 ; les conditions de cette convergence seront fixées dans le cadre d'un accord conventionnel au plus tard le 15 novembre 2005. Cet avenant abordera notamment la question du tiers payant pour les patients en bénéficiant.Enfin, il reviendra aux partenaires conventionnels de déterminer s'il est nécessaire de fixer des règles de pratique pour les médecins traitants.

e. Cela occasionnera-t-il plus de travail au médecin traitant ?

Non. Le dispositif ne fait que formaliser ce que le médecin fait quotidiennement dans le cadre de son activité.

f. Peut-on être son propre médecin traitant et/ou celui de sa famille?

Tout médecin inscrit au conseil de l'Ordre, qu'il soit généraliste ou spécialiste, qu'il soit médecin libéral, médecin hospitalier, médecin urgentiste ou médecin salarié d'un centre de santé, peut être médecin traitant.

 

2. Déclaration du médecin traitant? Article 7. L. 162-5-3.

a. Comment déclarer votre médecin traitant ?

Chaque assuré de 16 ans ou plus adresse à sa caisse un imprimé intitulé "Déclaration de choix du médecin traitant", complété avec le praticien qu'il a choisi à la première consultation. Le médecin signifie son accord en cosignant l'imprimé précité. Le conciliateur de la caisse d'affiliation du patient peut être saisi par ce dernier lorsque celui-ci ne parvient pas à accomplir cette démarche. Si vous choisissez un médecin hospitalier ou médecin salarié d'un centre de santé, lors du remplissage du formulaire de Déclaration de choix du médecin traitant , c'est le numéro FINESS qu'il faudra indiquer dans le pavé Identification du médecin traitant .

La déclaration du médecin traitant se fait nécessairement sur le nom d'une personne et non sur une structure donc un cabinet de groupe ne pourra être déclaré comme médecin traitant .

L'assuré peut changer à tout moment de médecin traitant.

b. Pourra-t-on imposer un médecin traitant ?

Non, la réforme garantira le libre choix du patient et le libre accès aux soins.

c. Quand déclarer votre médecin traitant ?

Pensez à déclarer votre médecin traitant d'ici le 1er juillet 2005. A partir du 1er juillet 2005, le remboursement des actes médicaux pourra être réduit si vous n'êtes pas passé ou si vous n'êtes pas orienté par votre médecin traitant .

Profitez d'une prochaine consultation ou d'un déplacement au cabinet sans consultation pour remplir et signer cette déclaration avec votre médecin.

Si vous n'avez pas eu l'occasion de consulter dans ce délai, vous pourrez choisir votre médecin traitant sans pénalité à votre prochaine consultation.

d. Où trouver le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant ?

Votre caisse d'Assurance Maladie va vous adresser ce formulaire à votre domicile entre janvier et mars 2005.

- entre le 3 et le 25 janvier 2005, si vous êtes né au mois de janvier, février, mars ou avril,- entre le 1er et le 25 février 2005, si vous êtes né au mois de mai, juin, juillet, août,- entre le 1er et le 25 mars 2005, si vous êtes né au mois de septembre, octobre, novembre ou décembre.

Vous pouvez également vous procurer ce formulaire auprès de votre caisse d'Assurance Maladie ou sur le site www.ameli.fr (Formulaire de déclaration de choix du médecin traitant ou Formulaires).

e. Un patient pourra-t-il changer de médecin traitant ? [3D2B2F]

Le patient pourra modifier son choix à tout moment et librement, il faudra simplement le signaler sans contrainte de délai. Il suffira alors de renvoyer un formulaire à votre caisse d'assurance maladie.

f. Un patient pourra-t-il décider de ne pas recourir à un médecin traitant ou de ne pas suivre ses prescriptions d'orientation ? [3D2B2I]

Chacun conservera sa liberté de ne pas avoir recours au médecin traitant ou de ne pas respecter ses prescriptions d'orientation. Néanmoins, les patients qui ne souhaiteraient pas s'inscrire dans ce dispositif se verront appliquer une majoration de la part restant à leur charge.

En outre, pour inciter à une prise en charge coordonnée des soins, la convention nationale pourra éventuellement permettre aux médecins de certaines spécialités, si les parties conventionnelles le souhaitent, et dans les limites fixées par la convention, de pouvoir pratiquer des dépassements lorsqu'ils recevront un patient qui ne leur aura pas été préalablement adressé par un médecin traitant.

 

3 Le parcours de soins coordonnés ? Article 7. L. 162-5-3.

a. Quelles sont les différentes modalités du parcours de soins coordonnés ? (Convention p11)

Médecin traitant vers médecin correspondant pour demande d'avis ponctuel :

Le médecin correspondant a un rôle de consultant. A ce titre, il ne donne pas de soins continus à ce patient et doit laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions. Médecin traitant vers médecin correspondant pour soins itératifs :

Ces soins sont pratiqués selon :

- un plan de soins prédéfini en termes de contenu et de périodicité entre le médecin traitant et le médecin correspondant ;

- ou selon un protocole affection de longue durée. Le patient accède aux médecins correspondants sans passage par le médecin traitant selon les périodicités prédéfinies.

Médecin traitant vers médecin correspondant avec nécessité d'une séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants : Cette séquence de soins est réalisée en concertation avec le médecin traitant. Le patient est alors orienté vers les médecins correspondants sans passage par le médecin traitant. Médecin traitant vers médecin correspondant généraliste (notamment MEP) :

Le médecin traitant peut conseiller une séquence de soins à son patient nécessitant l'intervention ponctuelle ou itérative (plan de soins) d'un médecin généraliste.

L'orientation du patient vers le médecin correspondant se traduit de deux façons :- par le courrier habituel du médecin traitant décrivant l'état de santé du patient au médecin correspondant ;- par une mention indiquant que le patient est reçu à la demande du médecin traitant, à cocher sur la nouvelle feuille de soins qui remplacera officiellement l'actuelle feuille de soins à partir du 1er juillet 2005.

b. Toute consultation devra-t-elle être précédée d'une visite chez le médecin traitant ? Y compris à l'hôpital ?

Ne nécessiteront pas d'orientation préalable par le médecin traitant :

• les consultations de suivi et de contrôle ; les consultations prévues dans un protocole de soins ;les consultations chez le pédiatre, le gynécologue, l'ophtalmologiste et le dentiste ;les consultations d'un autre praticien en urgence ou lorsque la consultation se fait loin de chez soi, en vacances notamment.

Pour toute autre consultation, le patient devra préalablement avoir été orienté - y compris pour les consultations dans les établissements hospitaliers.

c. L'accès non coordonné (Convention p12)

Lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d'urgence et/ou d'éloignement occasionnel du patient, les praticiens spécialistes conventionnés à tarifs opposables sont autorisés à pratiquer des dépassements.

d. Que se passe-t-il si je ne peux pas consulter mon médecin traitant ?

Si vous êtes en vacances, en déplacement professionnel ou dans une situation d'urgence (services d'urgence hospitalière, SAMU, SOS médecins.), vous pouvez consulter un autre médecin sans incidence de remboursement.

En cas d'éloignement du domicile habituel, sur la nouvelle feuille de soins qui remplacera l'actuelle feuille de soins à partir du 1er juillet 2005, le médecin consulté cochera la case Hors résidence habituelle, prévue à cet effet.

En cas d'urgence, les patients peuvent consulter un médecin de garde, la nuit de 20h à 8h ou le dimanche ou les jours fériés, sans baisse de remboursement. Sur la nouvelle feuille de soins qui remplacera l'actuelle feuille de soins à partir du 1er juillet 2005, le médecin de garde consulté cochera la case Urgence, prévue à cet effet.

 

Néanmoins, les consultations hors urgence dans les établissements hospitaliers nécessiteront une orientation préalable par le médecin traitant.

Lorsque le médecin traitant est indisponible, celui qui assure son remplacement est considéré comme médecin traitant pour l'assuré. Si votre médecin traitant n'a pas de remplaçant, cette disposition est prévue et figure sur la nouvelle feuille de soins qui remplacera officiellement la feuille de soins actuelle à partir du 1er juillet 2005 : le médecin faisant office de médecin remplaçant cochera la case Médecin traitant remplacé prévue à cet effet, ce qui permettra au patient d'être remboursé dans les meilleures conditions.

En cas d'indisponibilité d'un médecin exerçant en groupe, son remplacement peut être assuré par un médecin participant au cabinet de groupe. Sur la nouvelle feuille de soins, le médecin faisant office de médecin remplaçant cochera la case Médecin traitant remplacé prévue à cet effet, ce qui permettra au patient d'être remboursé dans les meilleures conditions.

Vous n'aurez pas de formulaire spécifique à remplir dans ces cas de figure mais il est conseillé d'en tenir informer votre médecin traitant afin qu'il dispose pour bien vous soigner de toutes les informations médicales vous concernant.

e. Les gens qui vivent dans plusieurs lieux en même temps (étudiants, certains retraités, certains salariés qui travaillent 4 jours dans une ville et passent les 3 jours de la semaine restant dans une autre.) ont-ils droit à des dérogations ? Comment faire concrètement ?

Il n'y a pas de contrainte géographique. Vous choisissez votre médecin traitant en fonction de ce qui vous est le plus commode. Une fois que votre médecin traitant est choisi, si vous avez besoin de consulter sur un lieu éloigné de celui-ci, vous pourrez consulter un autre médecin sans pénalité.

f. Si le médecin traitant cesse son activité, ou si on déménage a-t-on également un délai pour choisir un autre médecin ?

Oui, vous le ferez à l'occasion du prochain contact avec le médecin que vous aurez choisi comme médecin traitant. Quoi qu'il arrive, vous pourrez toujours changer si vous n'êtes pas satisfait de votre nouveau médecin traitant.

g. Lorsque l'on vit en maison de retraite, doit-on choisir le médecin de l'établissement comme médecin traitant ?

Non, ce n'est pas une obligation. Chacun peut choisir librement son médecin traitant. Il ne s'agit pas forcément de changer de médecin mais plutôt de choisir et de déclarer comme médecin traitant le médecin qui nous suit habituellement.

h. Si on est atteint d'une maladie chronique prise en charge à 100 %, peut-on choisir comme médecin traitant le médecin spécialiste de cette pathologie ?

Oui. En principe, on peut choisir comme traitant le médecin spécialiste qui nous suit pour une affection de longue durée (ALD).Mais est-ce bien à lui que l'on souhaite s'adresser pour toute maladie bénigne que l'on est susceptible d'avoir (grippe, gastro-entérite....) ? Peut-être qu'un médecin généraliste est plus à même d'être médecin traitant. Et comme les soins liés à l'affection de longue durée sont indiqués dans le protocole de soins, on peut consulter son médecin spécialiste au rythme prévu dans le cadre du suivi de cette maladie, sans consulter au préalable son médecin traitant.

 

4. Le choix du spécialiste

a. Pouvez-vous choisir vous-même votre médecin spécialiste ?

Bien sûr. Votre médecin traitant vous orientera vers le médecin spécialiste qui répondra le mieux à votre problème de santé et peut vous en recommander un. Mais vous restez libre du choix de ce médcin spécialiste.

b. Le médecin traitant sera-t-il libre d'orienter le patient vers le professionnel de santé de son choix ?

Le médecin traitant orientera librement le patient vers le professionnel de santé de son choix.

Le choix se fera de concert avec le patient. Il s'engagera néanmoins vis-à-vis de son patient à la fois sur la qualité des actes et sur les délais d'obtention de rendez-vous.

c. Que se passera-t-il si le patient n'est pas d'accord sur l'identité du professionnel de santé que lui propose son médecin traitant ?

Le médecin traitant et le patient seront du fait du choix mutuel dans une relation de confiance.

Dès lors, la décision se fera conjointement au terme du dialogue indispensable entre tout patient et son praticien.

 

5. Les spécialistes en accès direct

a. Le gynécologue (Convention p10)

- les examens cliniques gynécologiques périodiques, comprenant les actes de dépistage, conformément aux référentiels scientifiques élaborés par la Haute Autorité de Santé,- la prescription et le suivi d'une contraception conformément aux référentiels scientifiquesélaborés par la Haute Autorité,- le suivi des grossesses,- l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse.Dans l'attente de la publication des référentiels scientifiques élaborés par la Haute Autorité de Santé, ces soins seront considérés comme coordonnés.

b. L'ophtalmologue (Convention p10)

- les troubles de la réfraction oculaire (prescription et renouvellement de verres correcteurs), conformément à un référentiel à définir,

- les actes de dépistage et de suivi du glaucome.Dans l'attente de la publication de ce référentiel, ces soins seront considérés comme coordonnés, au sens du paragraphe 1.3.2 de la présente convention.

c. Le pédiatre

d. La psychiatrie (Convention p10)

Pour la psychiatrie, la neuro-psychiatrie et la neurologie, les parties conviennent de déterminer les conditions dans lesquelles certains soins pourront donner lieu à un accès spécifique par avenant conventionnel au plus tard le 1er mars 2005. Dans l'attente de la publication de cet avenant, l'accès aux psychiatres, neuro-psychiatres et neurologues est considéré comme spécifique pour l'ensemble des soins qu'ils donnent.

 

e. Le dentiste

La consultation d'un dentiste ne devra pas être précédée d'une orientation par le médecin traitant. Concernant l'accès au dossier médical personnel, vous y aurez accès dans la seconde phase de montée en charge.

La contribution forfaitaire d'un euro ne s'appliquera pas aux consultations de dentistes.Enfin, aucune différence n'est faite par la réforme entre les différentes professions dentaires (dentiste, chirurgien dentiste, etc) à ce stade.

 

6. Le médecin correspondant (Convention p6 à p9)

a. Missions du médecin correspondant (Convention p6)

- Répondre aux sollicitations du médecin traitant et recevoir les patients adressés dans des délais compatibles avec leur état de santé, sans discrimination dans la prise de rendez-vous ; il s'engage à tenir compte des informations médicales relatives aux délais transmises par le médecin traitant.

Le conciliateur de la caisse d'affiliation du médecin peut être saisi par le patient qui estime que les délais d'obtention de rendez-vous ne correspondent pas aux critères déterminés à l'alinéa précédent. L'objet de cette conciliation est de favoriser la mise en ouvre d'une réponse adaptée à l'état de santé des patients.- Contribuer, dans son champ de compétence, à la protocolisation des soins pour les malades en affections de longue durée.

- Tenir informé, avec l'accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmettre, dans les délais raisonnables, nécessaires à la continuité des soins et compatibles avec la situation médicale du patient - délais qui pourront être précisés par avenant conventionnel, tous éléments objectifs se rapportant aux séquences de soins sur lesquelles il intervient : résultats d'examens complémentaires, comptes rendus opératoires, comptes rendus d'hospitalisation, constatations, conclusions et éventuelles prescriptions.

b. Rémunération de l'avis ponctuel de consultant (Convention p6)

Le médecin correspondant rend un avis ponctuel de consultant lorsqu'il reçoit le patient à la demande explicite du médecin traitant, ne lui donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.

Le médecin correspondant sollicité pour un avis ponctuel de consultant s'engage à adresser au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques et de suivi.Outre les médecins bénéficiant d'ores et déjà de la possibilité de coter la C2 (40 euros), et sous réserve :- d'être conventionné et titulaire d'un certificat d'études spécialisées,- et de ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation, le médecin correspondant, lorsqu'il rend un avis ponctuel de consultant, est rémunéré dans les conditions définies à l'article 18 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.Le médecin correspondant ne peut pas coter de C2 s'il doit revoir le patient dans les 6 mois

suivants. La cotation C2 pour avis ponctuel de consultant sera également étendue aux médecins qui obtiendront un diplôme d'études spécialisées de médecine générale à compter du 1er janvier 2007.

Cette cotation n'est pas applicable en cas d'adressage par un autre praticien que le médecin traitant. Elle ne s'applique pas non plus aux consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l'intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.Le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l'élaboration de son avis ponctuel de consultant.

Par ailleurs, s'agissant des chirurgiens bénéficiant de la cotation C2 définie à l'article 18 de la NGAP, les parties conviennent que leur intervention en troisième recours se cote dans les conditions actuelles, sous réserve d'un retour d'information au médecin traitant. De plus, un avenant conventionnel définira les conditions particulières de cotation de la C2 pour les médecins anesthésistes-réanimateurs, au plus tard le 1er mars 2005.

Le médecin traitant s'engage par ailleurs à ne pas solliciter, pour un patient donné, un avis ponctuel de consultant de même spécialité et pour la même pathologie, plus d'une fois par semestre ; dans le cas où il juge nécessaire de solliciter un nouvel avis ponctuel dans ce délai, le médecin traitant en informe dans le même temps le service du contrôle médical.Pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues, la cotation de l'avis ponctuel de consultant est portée à C2,5 (50 euros).

c. Pour les autres cas (Convention p7)

Lorsque le médecin correspondant, conventionné à tarifs opposables, reçoit le patient pour des soins itératifs et procède à un retour d'information au médecin traitant, il bénéficie d'une majoration de coordination applicable à la consultation. Cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c'est-à-dire lors d'un adressage par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant.

Le montant de cette majoration est fixé à :- pour les médecins généralistes : 2€,- pour les médecins spécialistes : 2€ (maintien de la majoration provisoire clinicien (MPC, 2€) et extension aux spécialités techniques comme précisé au point 7.2 du présent texte),- pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues : 3€ (maintien de la majoration provisoire clinicien, 2,70€).

Par dérogation, les médecins du secteur à honoraires différents pourront coter la majoration de coordination dans le cadre de soins délivrés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Les médecins exerçant les spécialités suivantes :- dermatologie - rhumatologie - endocrinologie - psychiatrie- neuropsychiatrie - gynécologie - ophtalmologie - médecine interne

pourront coter cette majoration de coordination dès le 1er mars 2005.

Les médecins n'exerçant pas une des spécialités listées supra, ainsi que les médecins généralistes, pourront coter cette majoration de coordination lors de la mise en place opérationnelle du parcours de soins coordonnés, soit à compter du 1er juillet 2005.

d. L'option de coordination (Convention p8 à p9)

Afin de favoriser l'accès aux soins et de prendre en compte, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, leur engagement dans la coordination des soins réalisés à tarifs maîtrisés, cette option de coordination est proposée :

- aux médecins généralistes et spécialistes qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent.

Lorsqu'il reçoit un patient, en accès coordonné ou spécifique, pour des soins itératifs et procède à un retour d'information au médecin traitant, le praticien adhérent applique la majoration de coordination. L'Assurance Maladie prend en charge une partie des cotisations sociales du praticien adhérent : Cette prise en charge s'applique sur la part de l'activité du praticien adhérent facturée en tarifs opposables. Sur cette part, les taux de prise en charge sont équivalents à ceux des praticiens exerçant dans le secteur à honoraires opposables.

Les parties s'engagent par ailleurs à étudier les modalités d'adaptation de l'option de coordination afin de prendre en compte les problématiques liées à l'accès aux soins aux tarifs opposables dans certaines zones déficitaires en offre de soins.

Le médecin formalise son adhésion à l'option de coordination par le biais d'un formulaire qu'il adresse à la Caisse du lieu d'implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception. Sans réponse de la Caisse dans le mois suivant la réception du formulaire, l'adhésion est réputée acquise. L'adhésion est valable 5 ans à compter de la date d'enregistrement par la Caisse de l'adhésion et dans la limite de la durée de la présente convention.

Si la Caisse constate le non-respect de ses engagements par le praticien adhérent, elle l'informe par lettre recommandée avec accusé de réception des faits qui lui sont reprochés. Le médecin dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations. A l'issue de ce délai, la Caisse peut notifier au praticien la fin de son adhésion à l'option par lettre recommandée avec accusé de réception. La caisse stoppe dès lors immédiatement le versement de sa participation aux cotisations sociales et peut récupérer auprès du médecin les acomptes versés au titre de l'année en cours. Le cas échéant, la caisse pourra également procéder à une action en récupération des sommes indûment versées. Le médecin peut mettre fin à son adhésion à l'option à tout moment ; il en informe la Caisse du lieu d'implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception. La décision du médecin prend effet 3 mois à compter de la réception de la lettre par la Caisse.

 

7. Pour mes enfants comment cela va-t-il se passer ?

a. Pour vos enfants, devez-vous choisir un médecin traitant ?

Non. Jusqu'à 16 ans, les enfants ne sont pas concernés par cette mesure car ils bénéficient déjà d'une coordination des soins grâce à leur carnet de santé renseigné par le pédiatre ou le médecin de famille. Ils n'ont donc pas à choisir de médecin traitant. Et vous pouvez les emmener directement chez le pédiatre, chez un médecin généraliste ou chez un médecin spécialiste.

A partir de 16 ans, votre enfant choisira son médecin traitant en accord avec au moins un des parents (ou avec le titulaire de l'autorité parentale).

b. Pour un jeune de plus de 16 ans dont les parents sont séparés, à quel médecin traitant s'adresser ?

On ne peut avoir qu'un seul médecin traitant. Si le jeune n'est pas à proximité de son médecin traitant, il peut consulter un autre médecin plus proche, sans conséquence sur le remboursement.

c. Les jeunes peuvent-ils choisir seuls leur médecin traitant ?

De 16 à 18 ans, les jeunes choisissent leur médecin traitant mais le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant doit être signé par l'un des deux parents ou par le titulaire de l'autorité parentale.

 

3) Les outils de qualité [3D2B3]

 

1. Quelles sont les mesures en vue du renforcement de la qualité ? [3D2B3A]

Le gouvernement propose de développer les outils de qualité dans deux domaines : :

• améliorer la diffusion et multiplier les protocoles de soins : ces protocoles contribueront au développement des meilleures pratiques pour traiter une maladie ;développer les bonnes pratiques en rendant obligatoire pour chaque professionnel une démarche d'évaluation ou de formation à l'horizon 2007 ;

 

2. Quelle place sera prévue pour la formation et l'évaluation ? [3D2B3B]

Il est prévu que tout médecin s'engage dans une démarche d'évaluation de sa pratique professionnelle par le biais de sa participation à un dispositif permettant une telle évaluation.

Pour chaque professionnel, une démarche d'évaluation ou de formation sera obligatoire à l'horizon 2007.

 

3. Quelle promotion des bonnes pratiques ? [3D2B3C]

Nous proposons d'améliorer et de multiplier les protocoles de soins, sous la responsabilité de la Haute Autorité de Santé. Il appartiendra à cette dernière de construire ces outils en étroite concertation avec les professionnels de santé afin que ceux-ci soient adaptés à leur pratique quotidienne et que les professionnels puissent se les approprier.

 

4) En quoi consiste la modernisation des relations conventionnelles ? [3D2B3D]

Afin que les relations conventionnelles soient à nouveau fructueuses et légitimes, le gouvernement propose des mesures visant à solutionner les désaccords entre partenaires sociaux, à savoir :

• la suppression du règlement conventionnel minimal ;la mise en ouvre d'un droit d'opposition à la convention dès lors que cette opposition réunit un ou plusieurs syndicats représentants une majorité de médecins ; cette mesure a pour objectif d'empêcher l'adoption de conventions dont une majorité ne voudrait pas ;l'instauration d'une procédure d'arbitrage : un arbitre sera choisi conjointement par les partenaires en cas d'impossibilité d'aboutir à une convention ;les relations conventionnelles doivent être élargies aux relations interprofessionnelles.

 

5) L'offre médicale sera-t-elle mieux répartie sur le territoire ? [3D2B3E]

Oui, le gouvernement est tout à fait conscient de la nécessité de mettre en place une politique d'installation des professionnels de santé libéraux plus cohérente et optimale sur l'ensemble du territoire national.

A cette fin, des missions régionales constituées des ARH et des URCAM définiront les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux et les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'instauration de dispositifs incitatifs (primes à l'installation, rémunération forfaitaire annuelle, modulation du financement par les caisses des cotisations sociales des professionnels de santé).

 

6) Un rapprochement est-il prévu entre ville et hôpital ? [3D2B3F]

Article 13 et Décret n° 2004-1399 du 23 décembre 2004

Oui, le gouvernement souhaite instaurer des conventions systématiques entre ARH et URCAM. Ces conventions seront conclues après des travaux approfondis avec les organisations professionnelles régionales.

L'ARH et l'URCAM devront élaborer des programmes conjoints en matière de gestion du risque et de développement des réseaux.

 

7) En quoi consiste l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ? [3D2B3G]

Article 56 et Décret n° 2004-1450 du 23 décembre 2004

Une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé sera instaurée afin de faciliter l'accès à une assurance maladie complémentaire.

Cette aide devrait bénéficier à environ 2 millions de personnes à revenus modestes qui ne bénéficient pas actuellement d'une complémentaire santé. Ces " laissés pour compte " de la CMU seront repêchés par une aide proposée aux ménages dont les revenus sont inférieurs au plafond de la couverture universelle majorée de 15% (576,13 €), soit 662,55 €, pour une personne seule.Le montant de cette aide sera modulée en fonction de l'âge du bénéficiaire (l'âge est apprécié au 1^er janvier de l'année) :

• 75 € pour une personne âgée de moins de 25 ans ;150 € pour une personne âgée entre 25 ans et 59 ans ;250 € pour une personne âgée de plus de 60 ans.

Cette mesure aurait un coût global comprise entre 250 et 300 millions d'euros.

 

8) Quelle place sera prévue pour la formation et l'évaluation ? [3D2B3H]

Il est prévu que chaque professionnel de santé s'engage dans une démarche d'évaluation de sa pratique professionnelle par le biais de sa participation à un dispositif permettant une telle évaluation. Pour chacune de vos professions, une démarche d'évaluation ou de formation sera obligatoire à l'horizon 2007.

 

C/ Le contrôle renforcé des arrêts de travail [3D2C]

Article 24 et Décret n° 2004-1456 du 23 décembre 2004, et Article 25 et Décret n° 2004-1328 du 3 décembre 2004, Article 26, Article 27 et Décret n° 2004-1454 du 23 décembre 2004, Article 28 et Décret n° 2004-1448 du 23 décembre 2004

1) Pourquoi renforcer les contrôles ? Article 19 [3D2C1]

Dans un système solidaire, les abus pénalisent tout le monde. L'année dernière, l'assurance maladie a versé 5,2 milliards d'euros d'indemnités journalières, et un quart des Français se sont arrêtés au moins une fois pour cause de maladie.

Selon un rapport de l'IGAS, les arrêts maladie ont augmenté de 46 % en 5 ans, avec un taux de prescription variant considérablement d'un département à l'autre.Les comportements déviants se font au détriment de tous et doivent cesser, grâce à un contrôle mieux organisé et plus efficace.

 

2) Comment renforcer ce contrôle auprès des patients ? [3D2C2]

Le gouvernement veut permettre l'amélioration des dispositifs de contrôle. En ce qui concerne les patients, la mise en ouvre de cette priorité passera par les mesures suivantes :

• rendre les contrôles plus efficaces, par l'utilisation de critère de fréquence d'arrêts, et par la mise en place de dispositifs de sanctions opérationnels et proportionnés à l'égard des patients et par le renforcement des échanges d'information entre les caisses et les employeurs.

Néanmoins, le dispositif sera aménagé de manière à ce que l'assuré ne puisse pas être pénalisé si l'abus est imputable au médecin ou à l'entreprise.Une commission composée de représentants des assurés et de professionnels de santé devra notamment examiner si les arrêts de travail sont liés à une politique sociale de l'entreprise.

 

3) Y aura-t-il des sanctions prévues pour les patients ? [3D2C3]

En cas d'arrêt maladie abusif, des sanctions opérationnelles et proportionnées à l'égard des patients seront mises en ouvre :

• suspension du paiement des indemnités journalières ;voire remboursement à l'assurance maladie des sommes indûment perçues.

 

4) Comment renforcer ce contrôle auprès des médecins ? [3D2C4]

Pour être efficace, la maîtrise des indemnités journalières ne devra pas uniquement viser le patient, mais passera également par l'encadrement des pratiques des prescripteurs. Sur ce volet, plusieurs types de mesures concrètes sont prévues :

• la mise à disposition des médecins de référentiels médicaux de prescription des arrêts de travail ;une surveillance accrue portant sur les gros prescripteurs.

 

5) Y aura-t-il des sanctions prévues pour les médecins ? [3D2C5]

Article 25 et Décret n° 2004-1328 du 3 décembre 2004

En cas d'utilisation abusive des prescriptions d'arrêts de travail, un dispositif de sanctions modulables et proportionnées sera mis en place pour les praticiens :

• procédure d'entente préalable en cas de dérapage dans les prescriptions d'arrêts de travail, potentielle pénalité financière à rencontre du médecin ;En sus d'éventuelles sanctions financières, l'activité de prescripteur du médecin pourra être mise sous contrôle, soit par une suspension pendant une période de six mois au maximum de la prise en charge des indemnités journalières prescrites par le médecin, soit par une subordination de la prise en charge, pour une durée maximale de six mois également, à un accord préalable du service du contrôle médical.

Dans tous ces cas, les sanctions seront proportionnées à l'abus, et ces mesures n'interviendront qu'après que le médecin a produit ses observations, et après avis d'une commission à laquelle participeront des représentants des professionnels de santé.

 

D/ La politique du médicament [3D2D]

Article 34, Article 35, Article 15. et Décret no 2004-1367 du 16 décembre 2004

1) Quelle seront les mesures de promotion du générique ? [3D2D1]

Le développement du générique et le déploiement progressif des tarifs forfaitaires de responsabilité sont les leviers principaux de la politique du médicament.La promotion du générique, qui a permis d'économiser plus de 300 millions l'année dernière sera poursuivie.L'objectif est de réaliser un milliard d'euros d'économie sur les dépenses de médicament pour 2007 :

• Une gestion plus volontariste du répertoire permettra d'étendre encore la gamme des génériques.Le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), qui adosse le remboursement d'un médicament de marque au prix de son générique, devra conduire les pharmaciens et les fabricants de génériques à davantage de mobilisation pour faire progresser rapidement la part de marché de ces médicaments au sein du répertoire. Ainsi, si au bout d'une période de l'ordre d'une année, un médicament générique ne représente pas autour de 60% de son marché, le TFR sera appliqué. De même, le montant du TFR sera réduit : actuellement, le remboursement se fait sur la base d'un prix en moyenne 28% inférieur à celui des médicaments de marque. Ce taux de réduction pourra passer aux alentours de 40%.En conformité avec la réglementation européenne- (transcription rapide d'une directive européenne de 2003 (n° 2003/63/CE) et adoptée définitivement par la Commission en mars 2004) - le délai avant lequel un médicament pourra être " généricable " sera réduit. Il est aujourd'hui de 15 ans en moyenne. L'assouplissement de la réglementation concernant la protection des données devrait aboutir à le faire passer progressivement à un minimum de 10 ans.

 

2) Le prix des médicaments sera-t-il modifié ? [3D2D2]

Dans le cadre de l'accord conventionnel, nous souhaitons le développement d'une politique de baisse de prix plus systématique au cours de la vie des produits.Cette politique touchera des médicaments ciblés à l'exception des produits innovants récents.

 

3) Le remboursement de certains médicaments ou actes sera-t-il remis en cause ? [3D2D3]

Il n'y aura pas de déremboursement tant que la Haute Autorité de santé n'aura pas été installée.La Haute Autorité, sans logique de déremboursement mais selon une logique d'amélioration médicale dans l'organisation des soins, sera chargée d'évaluer et de réévaluer la pharmacopée française, sur des bases scientifiques et transparentes à la fois pour les assurés sociaux, les prescripteurs et les industriels. Elle évaluera un médicament dans l'ensemble d'une stratégie thérapeutique, afin de permettre le choix le plus efficace et le moins coûteux pour l'Assurance maladie, permettant ainsi de dépenser mieux pour soigner mieux.

 

4) Une révision des modalités de distribution est-elle envisagée ? [3D2D4]

La révision des modalités de distribution sera une source d'économie.

Tout d'abord, la Commission de la Transparence verra ses moyens renforcés afin de rendre obligatoires ses recommandations de conditionnement en fonction de la durée des traitements envers les industriels.

Par ailleurs, des négociations sont en cours avec les industriels, afin d'homogénéiser les conditionnements pour la France, comme ils le sont pour la plupart des pays européens, c'est-à-dire avec 32 et 96 comprimés pour les conditionnements de un mois et trois mois.

 

5) Quelles autres mesures accompagneront cette politique du médicament ?

Article 74 et Décret n° 2004-1306 du 29 novembre 2004

Deux mesures touchant la promotion des produits de santé et les laboratoires pharmaceutiques accompagneront les mesures sur les médicaments :

• la première mesure consiste à augmenter la taxe promotion médicaments et dispositifs médicaux ; la seconde est la pérennisation et l'augmentation de la taxe exceptionnelle sur le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques.

 

E/ Le remboursement des actes

1) La contribution d'1 € par acte Article 20 L. 322-2

 

1. Pourquoi instituer une contribution forfaitaire de 1 € ?

Le gouvernement propose d'instaurer une contribution forfaitaire à la charge des assurés pour les actes réalisés par des médecins, dans le but de responsabiliser l'assuré dans son comportement de soins en lui faisant supporter directement une part minime des frais de soins. Le montant de cette contribution sera fixé à 1 € par acte ou consultation de médecin.

 

2. Qui est concerné par la participation forfaitaire de 1 euro ?

 

3. Des exonérations seront-elles possibles ?

a. les personnes âgées de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année en cours

Décret n° 2004-1490 du 30 décembre 2004 Art. R. 322-9-3

Si vous aurez 18 ans au mois d'août 2005, vous ne serez pas concerné par la participation forfaitaire de 1 euro pendant toute l'année 2005. Les personnes âgées de moins de 18 ans au 1er janvier sont, en effet, dispensées de la participation forfaitaire de 1 euro. Par contre, vous serez concerné par la participation forfaitaire de 1 euro dès le 1er janvier 2006.

b. les femmes enceintes

- Jusqu'à la fin du 5e mois de votre grossesse, vous êtes concernée par la participation forfaitaire de 1 euro, sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires.

- A partir du 1er jour du 6e mois de votre grossesse et jusqu'à 12 jours après la date de votre accouchement : non, vous n'êtes pas concernée par la participation forfaitaire de 1 euro.les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat (AME).

c. les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat (AME).

Les personnes bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat sont dispensées de la participation forfaitaire de 1 euro

 

4. Sur quels actes médicaux s'applique la participation forfaitaire de 1 euro ?

La participation forfaitaire de 1 euro s'applique pour toute consultation ou acte réalisé, à partir du 1er janvier 2005, par un médecin généraliste ou spécialiste, que ce soit à son cabinet, au domicile du patient, dans un dispensaire ou dans un centre de soins, en consultation ou aux urgences à l'hôpital. Elle s'applique également pour les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale.

• votre médecin traitantle même médecin spécialiste dans le cadre d'un protocole de soins.une consultation à l'hôpitalaux urgences à l'hôpital

 

5. Sur quels actes médicaux ne s'applique pas la participation forfaitaire de 1 euro ?

 

6. Règlement de  la participation forfaitaire de 1 euro ?

a. Comment régler la participation forfaitaire de 1 euro ?

La participation forfaitaire de 1 euro sera déduite automatiquement du montant de vos remboursements. Cette information figurera systématiquement sur le relevé de remboursements de soins que vous adresse votre caisse d'Assurance Maladie.

A noter : si le montant à rembourser est inférieur à 1 euro, la participation forfaitaire de 1 euro ne sera pas déduite.

Exemple : Pour une consultation chez un médecin généraliste, remboursée à 70 % sur la base du tarif de 20 euros, le montant remboursé sera égal à :(20 euros x 70 %) - (la participation forfaitaire de 1 euro) = (14 euros) - (la participation forfaitaire de 1 euro) = 13 euros.

b. Vous avez consulté votre médecin généraliste. Combien serez-vous remboursé ?

Le montant de votre remboursement pour la consultation chez votre médecin généraliste sera diminué de la contribution forfaitaire de 1 euro.

c. La consultation chez le médecin va-t-elle coûter 1 euro de plus ?

Non. 

d. Aujourd'hui, vous avez consulté votre médecin deux fois. La participation forfaitaire de 1 euro s'applique-t-elle à chaque fois ?

Décret n° 2004-1453 du 23 décembre 2004 Art. D. 322-4.

Au cours de la même journée, si vous consultez plusieurs fois le même médecin, la participation forfaitaire de 1 euro ne s'appliquera qu'une fois.

 

e. Aujourd'hui, vous avez consulté deux médecins différents. La participation forfaitaire de 1 euros s'applique-t-elle à chaque fois ?

Au cours de la même journée, si vous consultez deux médecins différents, la participation forfaitaire de 1 euro s'appliquera à chaque fois.

f. Existe un plafonnement pour la participation forfaitaire de 1 euro ?

Décret n° 2004-1453 du 23 décembre 2004 Art. D. 322-2.

Le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire des soins au cours d'une année civile est fixé à 50.

 

g. En cas de tiers-payant, comment va s'appliquer la participation forfaitaire de 1 euro ?

Décret n° 2004-1453 du 23 décembre 2004 Art. D. 322-3.

Si vous avez bénéficié du tiers-payant pour une consultation chez le médecin, pour un examen radiologique ou pour une analyse médicale, la participation forfaitaire de 1 euro correspondant à cet acte sera déduite du montant d'un remboursement ultérieur. Il pourra donc y avoir un décalage dans le temps.

Les relevés de remboursements de soins qui vous sont adressés par votre caisse d'Assurance Maladie préciseront systématiquement la date et la nature de l'acte auquel se rapporte la participation forfaitaire de 1 euro.

h. En cas d'un remboursement inférieur à 1 euro, comment cela se passe-t-il ?

Si le montant à rembourser par l'Assurance Maladie est inférieur à 1 euro (c'est le cas par exemple, du remboursement d'une consultation chez un médecin non conventionné), la participation forfaitaire de 1 euro ne sera pas appliquée.

i. Les organismes complémentaires peuvent-ils prendre en charge la contribution d'1 € par acte ? [3D2E2E]

La responsabilisation du patient implique que cette contribution ne soit pas prise en charge par les organismes complémentaires.

Toutefois, ces organismes pourront prévoir la prise en charge de cette contribution mais supporteront la taxe sur les conventions d'assurance et ne bénéficieront pas des aides fiscales et sociales.

 

2) Modes et Tarifs de remboursement

 

1. Que signifie le terme " prestations en nature " ? [2E1]

Il s'agit de tous les frais engagés par l'assuré pour se soigner ou pour faire prodiguer des soins à la famille de l'assuré.

a. Serai-je remboursé quel que soit le praticien ? [2E1A]

Le patient peut choisir n'importe quel praticien, les actes de celui-ci seront pris en charge à la condition qu'ils soient conformes aux règles régissant la profession.En principe, le remboursement complet d'une consultation ne peut avoir lieu que si elle a eu lieu au cabinet du praticien. En cas de visite au domicile du patient, l'indemnité de déplacement n'est remboursée qu'en cas d'incapacité de déplacement du patient.Concernant les patients qui ne souhaiteront pas s'inscrire dans le dispositif du médecin traitant, ils se verront appliquer une majoration de la part restant à leur charge.

En outre, pour inciter à une prise en charge coordonnée des soins, la convention nationale pourra éventuellement permettre aux médecins de certaines spécialités, si les parties conventionnelles le souhaitent, de pouvoir pratiquer des dépassements, dans certaines limites fixées par la convention lorsqu'ils recevront un patient qui ne leur aura pas été préalablement adressé par un médecin traitant.

Les médecins du travail peuvent donner des soins mais uniquement à titre gratuit.

b. Dois-je toujours avancer les frais ? [2E1B]

Le paiement immédiat et direct des actes par l'assuré est la règle.

Il existe une dérogation connue sous le nom de " tiers payant ". Il s'agit d'un règlement direct effectué par la CPAM au professionnel de santé. L'assuré n'a qu'à régler le montant restant à sa charge.

c. Dois-je toujours justifier les frais engagés ? [2E1C]

Oui, la constatation des soins est subordonnée à la production d'une feuille de soins et d'une ordonnance s'il y a lieu.

d. En quoi consiste l'informatisation de l'assurance maladie ? [2E1D]

L'informatisation de l'assurance maladie est prévue par l'ordonnance du 24 avril 1996. Plusieurs dispositions nouvelles ont été intégrées au Code de la sécurité sociale :

• mise en place de feuilles de soins et d'ordonnances électroniquesmise en place de cartes électroniques : la carte de professionnel de santé (CPS) et la carte individuelle d'assurance maladie de l'assuré (Carte Vitale).

e. Tout le monde doit-il posséder une carte Vitale ? [2E1E]

Oui , la carte Vitale doit être délivrée à tout ayant droit autonome de plus de 16 ans.

f. Quelles sont les informations contenues dans la carte Vitale ? [2E1F]

La carte Vitale contient les informations suivantes :

• le numéro de sécurité sociale de l'assuré ;le régime d'assurance maladie ;la caisse et le centre de rattachement ;le nom et le prénom du titulaire de la carte ;le nom et le prénom des bénéficiaire ;éventuellement, l'exonération ou la modulation du ticket modérateur, le droit à la CMU complémentaire.

En outre, la nouvelle carte Vitale contiendra la photo du patient et des éléments de biométrie (empreintes par exemple).La carte Vitale ne contient pas de dossier médical, elle n'est pas non plus une carte de paiement. La nouvelle carte Vitale servira simplement d'accès par le praticien au dossier médical personnel.

g. Quels sont les délais pour envoyer la feuille de soin à la CPAM ? [2E1G]

Le délai de transmission de la feuille de soins dépend du mode d'envoi :

h. Comment obtenir le remboursement des frais pharmaceutiques (ordonnance et vignette) ? [2E1H]

En cas de réalisation d'une FSE, l'assuré doit conserver l'original de l'ordonnance. Le double est transmis directement par le pharmacien à l'assurance maladie.Le pharmacien doit porter sur les feuilles de soins et les ordonnances le montant effectivement payé pour chacun des produits ou articles dérivés. La signature du pharmacien n'est pas nécessaire si son cachet y figure déjà.L'apposition de la vignette qui accompagne les spécialités pharmaceutiques est indispensable.

i. Qu'est-ce que le ticket modérateur ? [2E1I]

Le ticket modérateur représente la part des frais de soins qui reste à la charge de l'assuré (ou de sa complémentaire) et n'est pas couverte par l'Assurance Maladie.

j. Quel est le montant du ticket modérateur ? [2E1J]

k. Quels sont les cas d'exonération du ticket modérateur ? [2E1K]

Il existe des cas de suppression ou de limitation de la participation de l'assuré :

• soit en raison de la nature de l'affection et de son traitement (il existe 15 cas d'exonération) ; notamment en cas d'affection de longue durée, pour les femmes enceintes dans les quatre derniers mois de la grossessesoit en considération de sa situation personnelle :
• l'assuré est titulaire de l'allocation supplémentaire de vieillesse : participation aux frais limitée à 20 % ;l'assuré est notamment titulaire d'une pension d'invalidité : exonération du ticket modérateur.

Par ailleurs, les bénéficiaires de l'assurance maternité ainsi que ceux du régime des accidents du travail ne supportent aucune participation à leurs frais de soins.

l. Que comprennent les frais d'hospitalisation ? [2E1L]

Les frais d'hospitalisation comprennent les honoraires médicaux et chirurgicaux et l'ensemble des frais occasionnés lors du séjour (hébergement, dépenses pharmaceutiques, utilisation du plateau technique).La prise en charge des frais d'hospitalisation est soumise à quelques formalités. Avant toute admission à l'hôpital, ce dernier doit vérifier les droits du malade à bénéficier de l'assurance maladie. En principe, l'admission du malade est subordonnée à sa prise en charge lorsque le malade, résidant dans le département où se situe l'établissement de santé, présente sa carte d'assuré social ou tout autre justificatif de droits en cours de validité (ex : carnet de maternité.) attestant l'ouverture de ses droits. Si tel est le cas, l'établissement est dispensé d'une prise en charge.Il restera à la charge de l'assuré le ticket modérateur et le forfait journalier hospitalier.

m. Qu'est-ce que le forfait journalier hospitalier ? [2E1M]

Le forfait journalier correspond à la participation minimale aux frais d'hébergement laissée à la charge des personnes admises dans les établissements hospitaliers et médico-sociaux.Depuis le 1^er janvier 2004, il existe deux montants pour le forfait hospitalier :

• 9 € pour le séjour en services de psychiatrie ;13 € dans les autres cas.

Dans un souci de responsabilisation des patients et comme pour la création d'une franchise à 1 €, le montant du forfait journalier hospitalier qui correspond à une participation de l'assuré aux frais hôteliers augmentera d'1 € par an sur 3 ans.

Le montant passera donc de 13 € aujourd'hui à 16 € d'ici 2007.

n. Le forfait journalier s'impute-t-il sur le ticket modérateur ? [2E1N]

Oui, le forfait journalier s'impute sur le ticket modérateur.

Exemple :Le tarif journalier est de 150 €, la prise en charge de la sécurité sociale est de 80 %. Le montant laissé à la charge de l'assuré est donc de 30 € (20 % de 150 €). Si le forfait journalier est de 13 €, l'assuré devra acquitter :

La sécurité sociale devra donc régler le montant de 120 € (150-30).Le règlement du forfait journalier est dû le jour de sortie de l'hôpital.

o. Existe-t-il des cas d'exonération du forfait journalier hospitalier ? [2E1O]

Il existe plusieurs cas d'exonération du forfait journalier, soit en raison du mode d'hébergement (hospitalisation de jour ou de nuit, à domicile, en établissement d'hébergement pour personnes âgées.), soit en raison d'une prise en charge par l'assurance maladie (nouveaux-nés, enfants prématurés, certaines femmes enceintes, bénéficiaires de pensions militaires d'invalidité.).

La règle de l'établissement le plus proche est appliquée. Toutefois, elle ne s'applique pas pour tous les malades domiciliés dans le département siège de l'établissement hospitalier ou pour la région Ile de France, domiciliés dans la région. La CPAM ne remboursera les frais de séjour que dans la limite du tarif applicable à l'établissement le plus proche de sa résidence. Il en est de même pour les frais de transport afférents à l'hospitalisation. Cette règle ne s'applique qu'à deux conditions :

En cas d'hospitalisation prolongée au-delà de 20 jours, l'établissement doit aviser la CPAM au plus tard 8 jours après l'admission du malade. A défaut, la CPAM pourra refuser la prise en charge. L'établissement ne pourra pas se retourner contre l'assuré.

p. Quand le paiement des prestations en nature a-t-il lieu ? [2E1P]

En principe, les prestations sont réglées directement auprès de l'assuré dans les 15 jours suivant l'envoi des feuilles de soins. Des dispositions particulières peuvent être prévues entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.En pratique, ce délai n'est respecté qu'en fonction des capacités techniques des caisses. En revanche, ce délai est respecté entre les professionnels de santé et les caisses lors de procédures informatisées.Les caisses ont la possibilité d'effectuer un paiement différé pour les sommes inférieures à 17 €. Le paiement doit intervenir au plus tard à la fin de l'exercice comptable en cours.

q. Qu'est-ce que le tarif forfaitaire de responsabilité ? [2E1Q]

Prévu par la loi de financement de la Sécurité sociale 2003, le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) adosse le remboursement d'un médicament de marque sur le prix de son générique. Il devra conduire les pharmaciens et les fabricants de génériques à davantage de mobilisation pour faire progresser rapidement la part de marché de ces médicaments au sein de son répertoire.

Ainsi, si au bout d'une période de l'ordre d'une année, un médicament générique ne représente pas autour de 60 % de son marché, le TFR sera appliqué.

De même, le montant du TFR sera réduit : actuellement, le remboursement se fait sur la base d'un prix en moyenne 28 % inférieur à celui des médicaments de marque. Ce taux de réduction pourra passer aux alentours de 40 %.l

Il convient de préciser qu'à ce jour, 66,2 % des médicaments de marque concernés par le tarif forfaitaire de responsabilité ont aligné leur prix de vente sur celui de leur médicament générique équivalent.

 

2. Que signifie le terme " prestations en espèces " ? [2E2]

Les prestations en espèces sont versées sous forme d'indemnités journalières de maladie (IJM). Elles constituent un revenu de remplacement afin de compenser la perte de revenu professionnel.Seul l'assuré social peut bénéficier de l'indemnité journalière. Les ayants droit ne peuvent donc pas en bénéficier.

Article 24 et Décret n° 2004-1456 du 23 décembre 2004, et Article 25 et Décret n° 2004-1328 du 3 décembre 2004, Article 26, Article 27 et Décret n° 2004-1454 du 23 décembre 2004, Article 28 et Décret n° 2004-1448 du 23 décembre 2004

a. Quelles sont les conditions d'attribution de l'IJM ? [2E2A]

Les IJM sont attribuées à l'assuré salarié se trouvant dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre n'importe quel travail constaté par le médecin traitant et sous réserve de remplir les conditions suivantes :

La valeur du SMIC prise en compte est celle du 1^er jour du semestre ou de l'année suivante selon les cas.

b. Peut-on cumuler l'IJM avec d'autres indemnités ? [2E2B]

Oui, le cumul de l'IJM avec d'autres indemnités peut être autorisé, partiellement ou non, voire être interdit.

 

c. Quelle est la durée d'indemnisation ? [2E2C]

L'IJM est accordée à partir du 4^ème jour qui suit le point de départ de l'incapacité de travail. Les 3 premiers jours ne sont donc pas indemnisés, il s'agit du " délai de carence ", sauf disposition contraire de la convention collective.En cas d'arrêts de travail successifs, le délai de carence s'applique à chaque arrêt sauf si :

• la reprise du travail n'a pas dépassé 48 heures et le contrôle médical estime que l'assuré se trouvait en état d'incapacité de travail ;l'assuré est atteint d'une maladie d'une longue durée provoquant des arrêts de travail successifs. Le délai de carence s'appliquera une seule fois pendant une période de 3 ans.

Le nombre d'IJM versées est limité à 360 jours pour une même période de trois ans. En cas d'affection de longue durée, il peut être versé trois ans d'IJM.Le versement de l'IJM peut être maintenu en cas de reprise du travail à temps partiel si cette reprise est de nature à améliorer l'état de santé ou la rééducation professionnelle.

d. Quel est le montant de l'indemnité journalière ? [2E2D]

Le salaire de l'assuré (salaire brut avant retenue pour assurance sociale, retraite.) sert de base au calcul de l'IJM. Son montant est égal à la moitié du gain journalier soumis à cotisation dans la limite du plafond de la sécurité sociale.

GJB : gain journalier brut Plafond annuel des gains soumis à cotisations de sécurité sociale

e. Sur quel salaire se base-t-on pour calculer l'IJM ? [2E2E]

Le salaire de référence à prendre en compte est le suivant selon sa périodicité :

Exemple : Arrêt de travail le 20 février 2004Paies de référence :

Plafond mensuel décembre 2003 : 2432 € Plafond mensuel janvier 2004 : 2476 €

1980 + 2432 + 2280

---

30 x 2

2476

---

60

 

3. Remboursements des soins (Convention p49 à53)

a. La réforme va-t-elle changer les modalités de remboursement ? [3D2E1]

Non. La réforme ne modifie ni les taux ni les modalités de remboursement. Elle prévoit simplement, pour inciter à la prise en charge coordonnée des soins, de permettre aux médecins, si les parties conventionnelles le souhaitent, de pratiquer des dépassements lorsqu'ils recevraient un patient qui ne leur aurait pas été préalablement adressé par un médecin traitant,.Par ailleurs, le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l'Assurance maladie pourra être conditionné à l'accès du professionnel de santé au dossier médical personnel, et les patients qui ne souhaiteront pas s'inscrire dans ce dispositif pourront se voir appliquer une majoration de la part restant à leur charge.

 

4. Majorations de certaines consultations

Les médecins généralistes correspondants auront la possibilité de coter la majoration decoordination généraliste (MCG) définie au point 1.2.2 de la convention dans les conditions fixées dans ce même point. La valeur de la MCG est fixée à : 2€.De plus, les médecins spécialistes correspondants auront la possibilité de coter la majoration de coordination spécialiste (MCS). La valeur de la MCS est fixée à : 2€ ; elle est portée à 3€ pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues.Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, ces majorations ne pourront être cotées que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et par les praticiens ayant adhéré à l'option de coordination par dérogation, les médecins du secteur à honoraires différents pourront coter la MCS et la MCG dans le cadre de soins délivrés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.Les parties signataires conviennent que la MCS ne peut pas se cumuler avec la facturation d'un dépassement autorisé (DA). Les parties signataires conviennent en revanche que la MCS peut se cumuler avec la majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste (MPC).La possibilité de coter la MPC sera étendue à l'ensemble des spécialités.La MPC ne s'applique pas aux consultations prévues aux articles 14-4 et 15-1 des dispositions générales de la NGAP. La MPC n'est pas cumulable avec la facturation d'un DE.En dehors du parcours de soins coordonnés, cette majoration ne pourra être cotée que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables ; par dérogation, les médecins du secteur à honoraires différents pourront coter la MPC dans le cadre de soins délivrés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, cette majoration ne pourra être cotée que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et par les praticiens ayant adhéré à l'option de coordination décrite au point 1.2.3 de la présente de la convention ; par dérogation, les médecins du secteur à honoraires différents pourront coter la MPC dans le cadre de soins délivrés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.Les valeurs actuelles de la MPC ne sont pas modifiées : la MPC de la CS est égale à 2€ et la MPC de la CNPSY s'élève à 2,70€.

a. Les cardiologues

Les cardiologues pourront coter une majoration applicable à la CSC réalisée dans les conditions définies par l'article 15-1 des dispositions générales de la NGAP. Son montant est fixé à 2,27€.

Cette majoration ne pourra être cotée que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et par les praticiens ayant adhéré à l'option de coordination décrite au point 1.2.3. du texte ; par dérogation, les médecins du secteur à honoraires différents pourront coter la MCC dans le cadre de soins délivrés aux bénéficiaires de la CMU complémentaire. La MCC n'est pas cumulable avec le DA.

b. Les médecins spécialistes en anatomo-cytopathologie

Les parties signataires s'entendent pour élaborer un avenant conventionnel avant le 1er mars 2005 proposant des mesures de nomenclature adaptées à la spécificité de l'exercice des anatomocytopathologistes.

c. Les soins conservateurs réalisées par les médecins spécialistes en stomatologie

Les parties signataires souhaitent que la valeur de la lettre-clé SCM, actuellement fixée à 2,32 € soit revalorisée au niveau de la lettre-clé SC cotée par les chirurgiens-dentistes. La valeur de la SCM est fixée à : 2,41 €. Les médecins stomatologues pourront coter cette nouvelle valeur de la SCM dès le 1er mars 2005.

d. La valorisation de la MPC pour les consultations de patients de moins de 16 ans

Les parties signataires s'entendent pour revaloriser de 2€ la MPC pour les consultations de patients de moins de 16 ans. Cette revalorisation concerne les médecins spécialistes spécialités cliniques et techniques) conventionnés à tarifs opposables ou ayant adhéré à l'option de coordination. Cette revalorisation est de 2,70€ pour les médecins psychiatres, neuropsychiatres et neurologues.

La valeur de la MPC est donc portée, pour les patients de moins de 16 ans, à 4€, pour la CS et 5,40€ pour la CNPSY.

e. Les pédiatres

Les pédiatres bénéficient de la revalorisation de la MPC, telle que décrite au paragraphe précédent, pour leurs patients âgés de plus de 2 ans et de moins de 16 ans. D'autre part, les parties signataires s'entendent pour créer une majoration applicable à la consultation pour les pédiatres conventionnés à tarifs opposables. Cette majoration " pédiatres " s'applique aux consultations réalisées pour les patients de 0 à 2 ans. Elle n'est cumulable ni avec la MPC, ni avec la facturation d'un DE. Son montant, fixé à 2€, est cumulable avec le FPE dont le montant est de 5€. Les pédiatres pourront coter cette majoration dès le 1er mars 2005.

 

5. Prise en charge des nourrissons par le médecin généralistes

Afin de prendre en compte le rôle des médecins généralistes dans la prise en charge desnourrissons, les parties souhaitent créer une majoration pour les consultations et visites auprès de ces derniers.

Ainsi, les consultations effectuées par le médecin généraliste à destination d'un enfant âgé de 0 à 24 mois inclus ouvriront droit, en sus des honoraires et le cas échéant des frais de déplacement, à une majoration dénommée majoration nourrisson (MNO), lorsqu'elles comportent un interrogatoire, un examen complet, un entretien de conclusions avec la conduite à tenir, les prescriptions préventives ou thérapeutiques ou d'examens complémentaires éventuels et qu'elles donnent lieu à une mise à jour du carnet de santé. Cette majoration ne s'appliquera pas aux consultations qui ne répondent pas aux conditions prévues ci-dessus. Cette majoration ne se cumulera pas avec la majoration prévue à l'article 14-4-1. -Forfait pédiatrique du médecin omnipraticien des dispositions générales de la NGAP. La valeur de la MNO est fixée à : 5€. Les médecins généralistes pourront coter la MNO dès le 1^er mars 2005.

6. Questions sur les tarifs et remboursements

a. La première consultation avec le nouveau médecin traitant sera-t-elle moins bien remboursée ?

Non, à chaque fois que vous serez amené à choisir un médecin traitant, la première consultation avec ce médecin sera remboursée comme aujourd'hui c'est à dire à 70 %.

b. Comment serai-je remboursé selon que je consulte ou non au préalable un médecin traitant ?

Pour tous les actes médicaux réalisés et recommandés par le médecin traitant, dont les consultations, y compris de spécialistes, votre remboursement est de 70% comme aujourd'hui.

Sans médecin traitant déclaré ou hors parcours de soins coordonnés, les actes médicaux seront moins remboursés.

c. les tarifs et remboursements changent-ils ?

Quand vous choisissez un médecin traitant, vous rentrez dans un parcours de soins coordonné dont votre médecin traitant est le pivot. Que ce soit pour les consultations de votre médecin traitant ou des spécialistes que vous consulterez dans le cadre de ce parcours de soins vos remboursements ne changent pas (70%).

Le tarif de la consultation du médecin traitant généraliste est fixé à 20 €. Le tarif est le même si vous n'avez pu consulter votre médecin traitant généraliste, quand vous êtes en déplacement, en cas d'urgence ou si votre médecin traitant est absent.Sur recommandation de votre médecin traitant, le tarif de consultation du généraliste sera de 22 €, celui des spécialistes à 27 €.

d. Quel est le dépassement maximum autorisé par un spécialiste en secteur 1, pour une consultation qui n'a pas été demandé par le médecin traitant.

Le dépassement est une possibilité qui reste plafonné à 32 euros

e. Et que se passe-t-il dans le cas d'un spécialiste en secteur 2 ?

Pour le parcours non coordonné, c'est à dire sans médecin traitant, les honoraires sont libres, il n'y a pas de changement.

En revanche, pour le parcours de soins coordonné, c'est à dire avec médecin traitant, le spécialiste de secteur 2 peut choisir de pratiquer les tarifs conventionnés, auquel cas l'Assurance maladie prendra en charge une partie de ces cotisations sociales.

 

F/ Le redressement financier [3D2F]

1) Quelles sont les mesures prévues dans le plan d'économies ? [3D2F1]

Le plan d'économie s'articule autour de 3 volets :

 

2) La CSG [3D2F2]

 

1. Pourquoi avoir choisi d'adapter la CSG ?

Article 72 et Décret n° 2004-1230 du 17 novembre 2004 [3D2F2A]

La CSG représente une source de financement solidaire et juste. Son adaptation représente donc un effort partagé entre l'ensemble des catégories de revenus. Cependant le gouvernement a écouté les avis du Haut Conseil et s'est refusé à faire une réforme simplement comptable qui aurait consisté uniquement en une augmentation globale et identique pour tous les ménages de la CSG. En effet, le gouvernement a fait le choix d'une véritable réforme structurelle en augmentant très peu la CSG et uniquement pour les pensions de retraite, les revenus du patrimoine, et les produits des jeux.

 

2. Quel sera le nouveau montant de la CSG ? [3D2F2B]

Ces mesures seront applicables à compter du 1^er janvier 2005.

 

3) La hausse de la C3S [3D2F3]

Article 75 et Décret n° 2004-1103 du 15 octobre 2004

 

1. Pourquoi augmenter la C3S ? [3D2F3A]

Dans le cadre du plan de réforme de l'assurance maladie, le gouvernement a souhaité associer l'ensemble des acteurs au redressement financier, dont les entreprises.

Des taxes additionnelles de la C3S seront donc créées.

 

2. Quel sera le nouveau montant de la C3S ? [3D2F3B]

La contribution additionnelle à la C3S sera perçue au taux de 0,03 % à compter du 1^er janvier 2005.

Elle s'ajoutera à la C3S qui est prélevée au taux de 0,13%.

 

4) Pourquoi effectuer un transfert de recettes entre l'Etat et la sécurité sociale ? [3D2F3C]

D'une part, ce transfert apportera à l'assurance maladie un complément de recettes substantiel et d'autre part, il limitera le recours à une hausse des prélèvements obligatoires.

Concrètement, une fraction des droits tabacs sera transférée à la CNAMTS. Cela représente un montant d'un milliard d'euros Article 70 .

 

5) Pourquoi prolonger la CRDS ? [3D2F3D]

La charge du financement de la dette de la branche maladie de la sécurité sociale sera transférée à la CADES. Outre le déficit cumulé des années 1999 et à 2004, soit 35 milliards d'euros, cette dernière prendra en charge les déficits à venir des exercices 2005 et 2006 et ce, dans la limite de 15 milliards d'euros au total.

Pour mener à bien cette mission, l'existence de la CADES sera prolongée jusqu'à extinction de la dette.

G/ la Couverture Maladie Universelle (CMU) ? [2F1]

L'article 1^er de la loi du 27 juillet 1999 pose le principe d'une couverture maladie universelle garantissant à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie et aux personnes les plus démunies un droit à une protection complémentaire et une dispense d'avance des frais.

 

1) Qu'est ce que la CMUB (CMU de base)?

Depuis le 1^er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n'est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d'assurance maladie, de bénéficier de la sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé

 

1. Quelles sont les conditions d'affiliation ( conditions de résidence)?

Pour bénéficier de la CMU de base, vous devez résider en France (France métropolitaine ou département d'outre-mer) de façon stable, c'est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois, sauf cas dans lesquels cette condition est réputée remplie.

Cas dans lesquels la condition de stabilité de résidence est réputée remplie :

- étudiants, élèves ou stagiaires dans le cadre d'accords de coopération cultuelle, technique et scientifique ;

- bénéficiaires de prestations familiales (allocation pour jeune enfant, allocations familiales, complément familial, allocation d'éducation spéciale, allocation de soutien familial, allocation de rentrée scolaire, allocation de parent isolé, allocation parentale d'éducation, allocation d'adoption) ;

- bénéficiaires d'une aide à l'emploi pour la garde des jeunes enfants (aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée ou allocation de garde d'enfant à domicile) ;

- bénéficiaires d'une allocation aux personnes âgées (allocation aux vieux travailleurs salariés ou non salariés, allocations aux mères de famille, allocation spéciale vieillesse versée par le Fonds solidarité vieillesse ou invalidité versée par le Fonds spécial d'invalidité) ;

- bénéficiaires de la prestation spécifique dépendance, de l'allocation compensatrice pour tierce personne, de l'allocation différentielle ;

- bénéficiaires d'une allocation de logement ou de l'aide personnalisée au logement ;
- bénéficiaires d'une des prestations d'aide sociale ;

- bénéficiaires du Revenu minimum d'insertion (RMI) ;

- demandeurs d'asile, y compris de l'asile territorial, demandeurs du statut de réfugié, personnes admises au titre de l'asile ou reconnues réfugiées.

a. Quelles sont les formalités à remplir ?

Vous pouvez justifier de votre résidence stable en France par tout moyen : 3 quittances mensuelles successives de loyer, 2 factures successives d'électricité, de gaz ou de téléphone, signature d'un bail avec un propriétaire datant de plus de 3 mois, certificat d'immatriculation d'un véhicule de plus de 3 mois.

b. Que se passe-t-il pour une personnes sans domicile fixe ?

Les personnes sans domicile fixe, ou celles qui vivent en habitat mobile ou très précaire, doivent élire domicile auprès d'un Centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée. Une attestation de domiciliation leur sera remise. Cette procédure de domiciliation est gratuite.

c. Que se passe-t-il pour une personnes de nationalité étrangère ?

Les personnes de nationalité étrangère, hors Espace économique européen (EEE), doivent en outre justifier qu'elles sont en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France au moyen de leur carte de séjour.

d. Cas particuliers ?

- A défaut de la production d'une carte de séjour, dès lors que l'intéressé peut attester par tout document (récépissé en cours de validité de la demande de délivrance ou de renouvellement de la carte de séjour, convocation, rendez-vous en préfecture) qu'il a déposé un dossier de demande de titre de séjour auprès de la préfecture de son lieu de résidence, il est établi qu'il remplit la condition de régularité de son séjour en en France.

- Les personnes de nationalité étrangère (hors EEE) en situation irrégulière peuvent demander à bénéficier de l'Aide médicale de l'Etat (AME).

 

2. Les conditions de ressources

a. Calcul des ressources

Le montant des ressources prises en compte correspond au montant du revenu fiscal de référence concernant l'année civile précédant la demande de CMU de base.

Ainsi, si vous faites une demande de CMU de base en 2004, c'est le revenu fiscal de référence indiqué sur votre avis d'imposition ou de non imposition de l'année 2003 qui sera pris en compte.

b. Définition du foyer

Le foyer comprend le demandeur lui-même et ses ayants droit éventuels : conjoint ou concubin ou partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS), enfants, ascendants, collatéraux, autre personne à charge.

c. Avez-vous des cotisation à payer ?

La cotisation est calculée annuellement, pour la période allant du 1er octobre au 30 septembre de l'année suivante. Elle est due à compter du 1er jour du trimestre civil suivant la date d'affiliation à la CMU de base.

d. Déclaration des ressources

Lors de votre demande de CMU de base, vous devez remplir une déclaration de ressources et joindre les pièces justificatives.

Ensuite, tous les ans, votre Caisse d'assurance maladie vous adressera avant le 1er août une déclaration de ressources que vous devrez lui renvoyer, accompagnée des pièces justificatives, avant le 15 septembre.

Si vous ne renvoyez pas votre déclaration de ressources, votre Caisse d'assurance maladie fixera d'office le montant de votre cotisation sur la base d'une assiette s'élevant au maximum à 5 fois le montant annuel du plafond de la sécurité sociale en vigueur (soit 148 560 euros au 1^er janvier 2004).

e. Paiement de la cotisation

La cotisation est payable trimestriellement à l'URSSAF qui vous adressera, au préalable, un appel à cotisation.

Si le montant de votre cotisation est inférieur ou égal à 32 euros par trimestre (seuil applicable au 1er octobre 2004), vous êtes dispensé de son paiement et vous ne recevrez pas d'appel à cotisation.

3. Comment faire la demande de CMU de base ?

a. Qui est couvert par la CMU de Base ?

La demande de CMU de base est faite pour l'ensemble du foyer, comprenant le demandeur lui-même et ses ayants droit éventuels : conjoint ou concubin ou partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS), enfants, ascendants, collatéraux, autre personne à charge.

Les mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l'Aide sociale à l'enfance (ASE) ou de la Protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) peuvent faire une demande de CMU de base à titre personnel ; la demande de CMU de base est alors faite par l'intermédiaire de l'ASE ou de la PJJ auprès de la Caisse d'assurance maladie.

b. Quelles sont les formalités ?

Il convient de remplir le formulaire Couverture maladie universelle - Protection de base (n° S 3710) et de fournir, notamment, les pièces justificatives suivantes :

- un justificatif de résidence stable en France : quittances de loyer, ou factures d'électricité, de gaz, de téléphone, etc. ;

- un justificatif de séjour régulier en France : carte nationale d'identité, passeport ou, pour les personnes de nationalité étrangère hors Espace économique européen (EEE) un titre de séjour (carte de séjour, récépissé de la demande de délivrance ou de renouvellement de la carte de séjour, convocation).

Vous devrez également remplir une déclaration de ressources (sauf si vous êtes titulaire du RMI).

c. Où déposer la demande ?

Vous devez déposer votre dossier de demande de CMU de base (formulaire rempli accompagné des pièces justificatives) auprès de votre Caisse d'assurance maladie.

Vous pouvez également le déposer auprès d'un Centre communal d'action sociale (CCAS), d'un service social, d'une association agréée ou d'un établissement de santé. Ces organismes sont, en effet, habilités à aider les personnes à constituer leur dossier de demande de CMU de base (remplir le formulaire, rassembler les pièces justificatives) et, avec leur accord, à le transmettre à leur Caisse d'assurance maladie.

d. Comment se passe l'affiliation ?

L'affiliation à la CMU de base est effective dès le dépôt de la demande.

La Caisse d'assurance maladie délivre au bénéficiaire de la CMU de base une attestation provisoire de ses droits à la CMU de base ; puis, après avoir vérifié qu'il n'est pas déjà couvert à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d'assurance maladie, la Caisse d'assurance maladie lui adressera une attestation définitive de ses droits à la CMU de base ainsi qu'une carte Vitale, ou l'invitera, le cas échéant à mettre à jour sa carte Vitale.

e. Quelles sont les prestations ?

La CMU de base ouvre droit aux seules prestations en nature (remboursement des soins, des médicaments, etc.) des assurances maladie et maternité du régime général de sécurité sociale (régime des salariés).

Si vous bénéficiez de la CMU de base, vous n'êtes pas dispensé de faire l'avance des frais. Vous êtes remboursé selon les taux de remboursements habituels. Le ticket modérateur, c'est-à-dire la partie non prise en charge par l'Assurance Maladie reste à votre charge.

2) Qu'est ce que la CMUC (CMU Complémentaire)?

La CMU complémentaire est accordée sous condition de ressources. Elle permet de bénéficier d'une prise en charge à 100 % des dépenses de santé, sans avoir à faire l'avance des frais.

 

1. Quelles sont les conditions d'affiliation ( conditions de résidence)?

Voir le chapitre sur la CMUB

 

2. Les conditions de ressources

Pour bénéficier de la CMU complémentaire, vos ressources mensuelles (imposables et non imposables) doivent être inférieures à un plafond qui varie selon la composition de votre foyer, et selon que vous résidez en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion).

Lors de votre demande de CMU complémentaire, vous devrez faire une déclaration de ressources et joindre les pièces justificatives.

La CMU complémentaire est accordée sans condition de ressources aux titulaires du Revenu minimum d'insertion (RMI). Ils n'ont donc pas de déclaration de ressources à faire. Cependant, l'ouverture de leurs droits à la CMU complémentaire n'est pas automatique : ils doivent en faire la demande, et choisir l'organisme qui assurera la gestion de leur CMU complémentaire.

a. Quels sont les Plafonds maximum de ressources mensuelles applicables en France métropolitaine (à compter du 1er juillet 2004) ?

b. Quels sont les plafonds maximum de ressources mensuelles applicables dans les départements d'outre-mer (à compter du 1er juillet 2004) ?

c. Quelles sont les Ressources prises en compte ?

Les ressources prises en compte sont celles qui ont été effectivement perçues par toutes les personnes composant le foyer pendant les 12 mois qui précèdent la demande. Elles comprennent l'ensemble des ressources perçues, qu'elles soient imposables ou non imposables (salaires, indemnités de chômage, prestations sociales et familiales, avantages en nature, revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux) après déduction des cotisations sociales, de la CSG et de la CRDS.

Si vous bénéficiez de l'Aide personnalisée au logement (APL), ou si vous êtes propriétaire de votre logement ou si vous êtes logé gratuitement, cet avantage est évalué et pris en compte de façon forfaitaire selon la composition de votre foyer, soit au 1er juillet 2002 : 48,67 euros pour une personne seule ; 85,18 euros pour deux personnes ; 102, 22 euros pour trois personnes et plus.

d. Quelles sont les Ressources à déduire ?

Les pensions alimentaires versées sont à déduire des ressources.

e. Quelles sont les ressources non prises en compte ?

Certaines prestations ne sont pas prises en compte dans le calcul des ressources :

- l'allocation d'éducation spéciale et ses compléments ;

- l'allocation pour jeune enfant ;

- l'allocation de rentrée scolaire ;

- les primes de déménagement ;

- l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée ainsi que sa majoration, et l'allocation de garde d'enfant à domicile ;

- les bourses d'études des enfants (sauf les bourses de l'enseignement supérieur) ;

- la majoration pour tierce personne et la prestation spécifique dépendance ;

- les prestations en nature ;

- l'indemnité complémentaire de remplacement ;

- l'indemnité en capital attribuée à la victime d'un accident du travail ;

- la prime de rééducation et le prêt d'honneur ;

- les aides de secours financiers versés par les organismes à vocation sociale (n'ayant pas un caractère régulier) et les aides affectées à des dépenses visant la réinsertion du bénéficiaire et de sa famille ;

- le capital décès ;

- l'allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord ;

- l'aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations supplétives et assimilés ou victimes de la captivité en Algérie ;

- l'allocation spécifique d'attente.

f. Que se passe-t-il si vos ressources sont supérieures au plafond ?

Si vos ressources sont supérieures au plafond, vous ne pourrez pas avoir droit à la CMU complémentaire.

Cependant, un dispositif d'aide à la mutualisation est prévu pour les personnes dont les ressources ne sont que légèrement supérieures au plafond. Ainsi, si vos ressources ne dépassent pas de plus de 15 % le plafond d'attribution de la CMU complémentaire, vous pourrez éventuellement bénéficier de ce dispositif d'aide à la mutualisation : il s'agit d'une aide financière au paiement de la cotisation à un contrat de couverture maladie complémentaire.

Pour plus d'information, voir le paragraphe "Aide à la mutualisation".

 

3. Comment choisir sont organisme complémentaire ?

a. Quel choix avons-nous ?

Chaque bénéficiaire de la CMU complémentaire choisit librement l'organisme qui assurera la gestion de sa CMU complémentaire.

Selon votre choix, effectué au moment de votre demande, votre CMU complémentaire peut être gérée par :

- un organisme complémentaire (mutuelle, société d'assurance ou institution de prévoyance) inscrit sur une liste agréée établie par le préfet de chaque département ;

- votre caisse d'Assurance Maladie.

Les prestations accordées au titre de la CMU complémentaire sont identiques quelque soit votre choix.

b. Si j'ai déjà un contrat de couverture maladie complémentaire souscrit auprès d'un organisme complémentaire (mutuelle, société d'assurance ou institution de prévoyance), comment faire ?

- si cet organisme figure sur la liste agréée de votre département, votre CMU complémentaire restera gérée par cet organisme sans cotisation à payer ; vous devrez faire transformer votre contrat antérieur en adhésion CMU complémentaire (si vous avez déjà payé votre cotisation, elle vous sera remboursée au prorata temporis) ;

- si cet organisme ne figure pas sur la liste agréée de votre département, vous devrez choisir un autre organisme pour gérer votre CMU complémentaire sans cotisation à payer et selon les modalités décrites ci-dessus ; vous devrez demander la résiliation de votre contrat antérieur (si vous avez déjà payé votre cotisation , elle vous sera remboursée au prorata temporis).

c. Comment connaître la liste des organismes complémentaires assurant la gestion de la CMU complémentaire dans votre département ?

- renseignez-vous auprès de votre caisse d'Assurance Maladie ;

- consultez le site internet du Fonds CMU .

 

4. Comment faire la demande ?

a. Pour qui est faite la demande de CMU complémentaire ?

Elle est faite pour l'ensemble du foyer, comprenant le demandeur lui-même ainsi que, le cas échéant, son conjoint (soumis à une imposition commune au regard de la dernière déclaration fiscale) ou son concubin ou son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS), ses enfants et autres personnes à charge de moins de 25 ans.

b. Est-ce que la demande de CMU complémentaire peut être faite à titre personnel ?

- enfants mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ;

- enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) s'ils remplissent les 3 conditions suivantes : ne plus vivre sous le même toit que leurs parents ; avoir fait une déclaration fiscale séparée (ou faire une déclaration sur l'honneur s'engageant à établir une déclaration fiscale séparée l'année suivante) ; ne pas percevoir de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale (ou faire une déclaration sur l'honneur s'engageant à ne pas en percevoir l'année suivante) ;

- enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) s'ils sont eux-mêmes parents ou s'ils vont le devenir.

c. Quelles sont les formalités à remplir pour faire une demande de CMU complémentaire ?

, vous devez remplir les formulaires suivants :

- Couverture maladie universelle - protection complémentaire (n° S 3711) ;

- Couverture maladie universelle - protection complémentaire - choix, par le demandeur, de l'organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé (n° S 3712) ;

- et, le cas échéant, Couverture maladie universelle - protection complémentaire - choix, par un des membres du foyer, de l'organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé (n° S 3713).

Vous devrez faire une déclaration de ressources (à l'exception des titulaires du RMI), et choisir l'organisme qui assurera la gestion de votre CMU complémentaire.

d. Où déposer la demande ?

Vous devez déposer votre dossier de demande de CMU complémentaire (formulaires remplis accompagnés des pièces justificatives) à votre Caisse d'assurance maladie.

Les personnes sans domicile fixe, ou celles qui sont en habitat mobile ou très précaire, doivent élire domicile auprès d'un Centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée (une attestation de domicile leur sera remise), et déposer leur demande de CMU complémentaire auprès de la Caisse d'assurance maladie dont dépend cet organisme. Cette procédure de domiciliation est gratuite.

 

5. Comment se fait l'attribution ?

Après examen de votre dossier, votre caisse d'Assurance Maladie vous fera part de sa décision par courrier. L'absence de réponse dans un délai de 2 mois vaut réponse favorable.

Si la réponse est favorable, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera une attestation de droits à la CMU complémentaire, et vous invitera à mettre à jour votre carte Vitale afin que vos droits à la CMU complémentaire y soient indiqués.

Si vous avez choisi un organisme complémentaire (mutuelle, société d'assurance, institution de prévoyance) pour gérer votre CMU complémentaire, votre caisse d'Assurance Maladie en informera directement cet organisme.

Vos droits à la CMU complémentaire sont ouverts pour un an, à compter du 1er jour du mois qui suit la décision d'attribution (par exemple, si la décision d'attribution de votre CMU complémentaire est datée du 5 mai 2003, vos droits à la CMU complémentaire seront ouverts à compter du 1er juin 2003). Ils seront réexaminés chaque année.

La durée de vos droits à la CMU complémentaire figurent sur votre attestation de droits à la CMU complémentaire et sur votre carte Vitale.

Pour faire valoir vos droits à la CMU complémentaire auprès des professionnels de santé ou à l'hôpital, il est obligatoire de leur présenter votre attestation de droits à la CMU complémentaire et votre carte Vitale, ce qui vous dispensera de faire l'avance des frais.

 

6. Quels sont les prestations prises en charge ?

La CMU complémentaire ouvre droit à la prise en charge, avec dispense d'avance de frais :

- du ticket modérateur (c'est-à-dire la partie non remboursée par l'assurance maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation ;

- du forfait journalier sans limitation de durée (en cas d'hospitalisation) ;

- et, au-delà des montants remboursables par l'assurance maladie et dans la limite de tarifs fixés par arrêtés, les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (ODF), les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives, et d'autres produits et appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.).

a. Un accès aux soins immédiat et plus facile

Si vous êtes bénéficiaire de la CMU complémentaire, vous devez obligatoirement présenter votre carte Vitale et votre attestation de droits à la CMU complémentaire au médecin, au pharmacien, au laboratoire, à l'hôpital.

Sauf exigence particulière de votre part, vous n'avez rien à payer lors d'une consultation médicale ou d'une hospitalisation, ni pour les soins (actes infirmiers, actes de kinésithérapie, etc.), les analyses de laboratoire et les médicaments dès lors qu'ils sont prescrits par un médecin et remboursables par l'assurance maladie.

Vous n'avez pas à remplir ni à envoyer de feuilles de soins à votre caisse d'Assurance Maladie. Les professionnels de santé se font régler directement leurs honoraires par votre caisse d'Assurance Maladie.

b. Chez le médecin

Le bénéficiaire de la CMU complémentaire n'a rien à payer chez un médecin, généraliste ou spécialiste.

Les médecins, notamment les médecins à honoraires libres (secteur 2) et ceux qui bénéficient du droit au dépassement permanent (DP), sont tenus d'appliquer les tarifs conventionnels en vigueur (secteur 1) et de ne pas facturer de dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, sauf en cas d'exigence particulière de ceux-ci (par exemple, un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation ou une visite à domicile non justifiée).

c. Chez l'auxiliaire médical

Le bénéficiaire de la CMU complémentaire n'a rien à payer pour des soins chez un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste) sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'assurance maladie.

d. Chez le pharmacien

Le bénéficiaire de la CMU complémentaire n'a rien à payer chez le pharmacien lors de l'achat de médicaments ou d'autres produits médicaux (pansements, cannes, etc.), sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'assurance maladie.

En ce qui concerne l'achat d'autres produits médicaux (pansements, cannes, etc.), le pharmacien doit proposer au moins un article pouvant être pris en charge à 100 % au titre de la CMU complémentaire.

e. Au laboratoire

Le bénéficiaire de la CMU complémentaire n'a rien à payer pour les analyses et les examens de laboratoire, sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'assurance maladie.

f. A l'hôpital

Le bénéficiaire de la CMU complémentaire n'a rien à payer (ni les frais d'hospitalisation, ni le forfait journalier), lors d'une hospitalisation et quelle qu'en soit la durée, sauf d'éventuels suppléments pour confort personnel (chambre individuelle, télévision, etc).

g. Chez le dentiste

Le bénéficiaire de la CMU complémentaire n'a rien à payer pour les soins conservateurs (caries, détartrage, examens de contrôle), ni pour les soins de prothèses dentaires et d'orthopédie dento-faciale (ODF) dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire.

- Les dentistes, notamment les dentistes à honoraires libres (secteur 2) et ceux qui bénéficient du droit au dépassement permanent (DP), sont tenus d'appliquer les tarifs conventionnels en vigueur (secteur 1) et de ne pas facturer de dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, sauf en cas d'exigence particulière de ceux-ci (par exemple, un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation).

- Avant de commencer les soins d'orthopédie dento-faciale (ODF), votre dentiste doit établir une demande d'entente préalable accompagné d'un devis avec mention CMU que vous adressez au dentiste-conseil de votre Caisse d'assurance maladie ; celle-ci (ou l'organisme complémentaire qui gère votre CMU) vous notifiera un accord de prise en charge sur le montant couvert au titre de la CMU complémentaire.

h. Chez l'opticien

Le bénéficiaire de la CMU complémentaire a droit à un équipement de lunettes (soit 2 verres et une monture de lunettes) gratuit par an.

Il ne paie rien pour les verres dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire, sauf en cas de demande particulière (verres anti-reflets, verres incassables ). Il ne paie rien pour la monture de lunettes dans la limite du tarif de la CMU complémentaire fixé à 22,87 euros. Votre opticien est tenu de vous proposer des verres et une monture de lunettes dans cette gamme de prix.

Il doit préalablement établir un devis d'après votre prescription médicale, que vous adressez à votre caisse d'Assurance Maladie. Celle-ci (ou l'organisme complémentaire qui gère votre CMU) vous notifiera sa décision de prise en charge.

La CMU complémentaire ne prévoit pas de prise en charge spécifique des lentilles.

i. Chez l'audioprothésiste

Le bénéficiaire de la CMU complémentaire a droit à un appareil auditif analogique (externe) gratuit tous les deux ans dans la limite d'un prix maximum de 443,63 euros. En cas d'achat d'un appareil plus complexe et plus cher, le complément est à sa charge.

En cas d'appareillage en stéréophonie, le deuxième appareil est pris en charge à 100 % sur la base d'un tarif fixé à 199,71 euros.

 

7. Comment se fait le renouvellement ?

La CMU complémentaire est accordée pour un an et peut être reconduite chaque année tant que les conditions de ressources sont remplies.

La CMU complémentaire est renouvelée sans condition de ressources aux titulaires du Revenu minimum d'insertion (RMI). Cependant, le renouvellement de leurs droits à la CMU complémentaire n'est pas automatique : ils doivent en faire la demande, et choisir l'organisme qui assurera la gestion de leur CMU complémentaire.

Le renouvellement des droits à la CMU complémentaire ne se fait pas automatiquement.

Deux mois avant la date d'échéance de vos droits à la CMU complémentaire, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera un courrier pour vous informer des modalités de renouvellement de votre CMU complémentaire.

Avant cette date d'échéance, vous devez déposer une demande de renouvellement auprès de votre caisse d'Assurance Maladie, faire une déclaration de ressources (à l'exception des titulaires du RMI) et choisir l'organisme de gestion de votre CMU complémentaire.

Après examen de votre dossier, votre caisse d'Assurance Maladie vous fera part de sa décision de renouveler ou non votre CMU complémentaire.

Pour faire une demande de renouvellement de vos droits à la CMU complémentaire , vous devez remplir les formulaires suivants :

- CMU - protection complémentaire - renouvellement des droits  (n° 648) ;

- Couverture maladie universelle - protection complémentaire - choix, par le demandeur, de l'organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé  (n° S 3712) ;

- et, le cas échéant, Couverture maladie universelle - protection complémentaire - choix, par un des membres du foyer, de l'organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé (n° S 3713).

a. Si vos droits à la CMU complémentaire sont renouvelés

Votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera une nouvelle attestation de droits à la CMU complémentaire et vous invitera à mettre à jour votre carte Vitale.

Non renouvellement de vos droits à la CMU complémentaire

b. Si vos droits à la CMU complémentaire ne sont pas renouvelés

Vous conservez, pendant un an, le droit au tiers payant sur la partie remboursée par l'assurance maladie.

Ainsi, lors d'une consultation chez un médecin ou pour l'achat de médicaments, vous êtes dispensé de faire l'avance des frais pour la partie remboursée par l'assurance maladie, et vous ne payez que le ticket modérateur, c'est à dire la partie non remboursée par l'assurance maladie.

Votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera une attestation de tiers payant à présenter aux professionnels de santé.

Si vos ressources ne dépassent pas de plus de 15 % le plafond d'attribution de la CMU complémentaire, vous pourrez éventuellement bénéficier du dispositif d'aide à la mutualisation : il s'agit d'une aide financière au paiement de la cotisation à un contrat de couverture maladie complémentaire.

Pour plus d'informations, voir le paragraphe "Aide à la mutualisation".

3) Qu'est ce que l'aide à la complémentaire ?

Article 56 et Décret n° 2004-1450 du 23 décembre 2004 et Arrêté du 23 décembre 2004

L'aide à la mutualisation est un dispositif prévu pour les personnes qui n'ont pas droit à la CMU complémentaire en raison de ressources supérieures au plafond d'attribution de la CMU complémentaire.

Il s'agit d'une aide financière au paiement d'une cotisation pour la souscription d'un contrat de couverture maladie complémentaire.

Ce dispositif est mis en ouvre et géré par les caisses d'Assurance Maladie.

 

1.Quelles sont les Conditions d'obtention ?

Pour bénéficier de l'aide à la mutualisation, vos ressources ne doivent pas dépasser de plus de 15 % le plafond d'attribution de la CMU complémentaire.

Vous devez également résider en France de façon stable (c'est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois) et régulière (pour les personnes de nationalité étrangère hors Espace économique européen).

Si vous êtes déjà bénéficiaire d'un contrat de couverture maladie complémentaire collectif obligatoire, vous ne pourrez pas bénéficier de l'aide à la mutualisation.

 

2. Quelle est le montant de l'aide ?

Le montant de l'aide à la mutualisation varie selon la composition du foyer :

Il est égal à 150 EUR par personne âgée de 25 à 59 ans, de 75 EUR par personne <25 ans et de 250 EUR par personne âgée > 60 ans. L'âge est apprécié au 1^er janvier de l'année.

Les caisses d'Assurance Maladie peuvent éventuellement moduler le montant de l'aide à la mutualisation selon l'âge et les ressources des bénéficiaires.

 

3. Durée de l'aide

L'aide à la mutualisation est accordée pour un an, et pourra être reconduite chaque année tant que les conditions de ressources sont remplies.

 

4. Quels organismes complémentaires ?

Tous les organismes complémentaires (mutuelles, sociétés d'assurance ou institutions de prévoyance) peuvent proposer des contrats de couverture maladie complémentaire rentrant dans le cadre de ce dispositif.

Cependant, il doivent s'engager :

- à ne pas fixer de limite d'âge pour la souscription ou l'adhésion ;

- à ne pas subordonner l'admission et la tarification à un examen ou à un questionnaire médical ;

- à ne pas subordonner le bénéfice des garanties à une période probatoire.

 

5. Quelles prestations ?

Les contrats de couverture maladie complémentaire rentrant dans le cadre de ce dispositif doivent offrir des garanties identiques à celles de la CMU complémentaire, c'est-à-dire la prise en charge, avec dispense d'avance de frais :

- du ticket modérateur (partie non remboursée par l'assurance maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation ;

- du forfait journalier sans limitation de durée (en cas d'hospitalisation) ;

- des dépassements de tarifs en matière d'optique, de prothèses dentaires et d'audioprothèses sur une base forfaitaire fixée par arrêtés.

Les professionnels de santé, à la différence des règles qui s'imposent à eux dans le cadre de la CMU complémentaire, ne sont pas tenus d'appliquer les tarifs conventionnel en vigueur (secteur 1). Ils peuvent appliquer des dépassements d'honoraires. Ces dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge et restent à la charge du bénéficiaire.

 

6. Comment obtenir cette aide ?

Lors de la demande de CMU complémentaire, l'examen des ressources permet à la caisse d'Assurance Maladie de déterminer si le demandeur a droit à la CMU complémentaire ou, à défaut, s'il peut bénéficier du dispositif d'aide la mutualisation.

Si le demandeur peut bénéficier du dispositif d'aide à la mutualisation, la caisse d'Assurance Maladie l'informe des modalités de cette aide, notamment de la nécessité d'effectuer lui-même son adhésion ou sa souscription à un contrat de couverture maladie complémentaire auprès de l'organisme complémentaire de son choix, et de verser la part de cotisation qui reste à sa charge.

 

7. Comment choisir le contrat ?

Le bénéficiaire choisit lui-même son contrat de couverture maladie complémentaire sur présentation de fiches d'information sur les organismes complémentaires et sur les contrats de couverture complémentaire rentrant dans ce dispositif.

Puis il effectue son adhésion ou sa souscription à ce contrat de couverture maladie complémentaire, et verse la part de cotisation qui reste à sa charge.

 

8. Versement de l'aide

L'organisme complémentaire transmet le justificatif d'adhésion ou de souscription, attestant que le bénéficiaire a effectivement payé sa part de cotisation, à la caisse d'Assurance Maladie du bénéficiaire.

L'aide est alors versée directement par la caisse d'Assurance Maladie à l'organisme complémentaire.

Celui-ci devra remettre au bénéficiaire une carte ou une attestation indiquant clairement que le tiers payant intégral peut être pratiqué sur les honoraires et prestations couverts par le contrat, et que l'adhérent est bénéficiaire du tiers payant coordonné.