TITRE 2 : Le système de l'assurance maladie en France *

Chapitre 1^er : Quels sont les grands principes du système d'assurance maladie ? [2A] *

Chapitre 2 : Qui sont les bénéficiaires de l'assurance maladie ? [2B] *

1/ Qu'entend-on par salarié en activité ? [2B1] *

2/ Qu'entend-on par salariés assimilés ? [2B1] *

3/ Qu'est-ce qu'un ayant droit ? [2B2] *

A/ Le conjoint divorcé est-il considéré comme un ayant droit ? [2B2A] *

B/ Existe-t-il des conditions pour que le concubin soit effectivement un ayant droit ? [2B2B] *

C/ Existe-t-il des conditions pour que le bénéficiaire du PACS soit effectivement un ayant droit ? [2B2C] *

D/ Jusqu'à quel âge les enfants sont-ils considérés comme des ayants droit ? *

E/ Quels sont les ascendants, descendants collatéraux ou alliés considérés comme ayants droit ? *

4/ Les étrangers peuvent-ils être assurés sociaux ? [2B3] *

5/ Existe-t-il un maintien des droits lorsque l'assuré ne remplit plus les conditions requises ? [2B4] *

Chapitre 3: Qui sont les professionnels de santé ? [2C] *

1/ Quels sont les principaux laboratoires pharmaceutiques en France ? [2C1] *

2/ Comment le médecin fixe-t-il ses honoraires ? [2C2] *

3/ Quelles sont les conditions pour devenir médecin référent ? EN COURS DE VALIDATION [2C3] *

4/ Quelles sont les obligations du médecin référent ? EN COURS DE VALIDATION [2C4] *

5/ De quel équipement informatique le médecin doit-il disposer pour avoir la carte Vitale ? [2C5] *

A/ L'équipement informatique standard [2C5A] *

B/ Les solutions intégrées FSE pour un cabinet non informatisé ou informatisé à minima [2C5B] *

Chapitre 4 : Quelles sont les dépenses prises en charge ? [2D] *

1/ Quels types de médicaments sont pris en charge ? [2D1] *

2/ Qu'entend-on par frais de transport du malade ? [2D2] *

3/ Qu'entend-on par frais de transport de la personne accompagnant le malade ? [2D3] *

4/ Qu'entend-on par indemnité pour perte de salaire dans le cadre d'un transport ? [2D4] *

5/ En quoi consiste le dispositif de prévention ? [2D5] *

Chapitre 5 : Les cas particuliers [2F] *

2/ Les prestations servies au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles ? [2F2] *

A/ Quelles sont les prestations pris en charge par l'assurance maladie ? [2F2A] *

B/ Quelle est la durée d'indemnisation ? [2F2B] *

3/ Les maladies de longue durée [2F3] *

A/ Qu'entend-on par maladies de longue durée ? [2F3A] *

B/ Quel est le montant des prestations ? [2F3B] *

4/ L'invalidité [2F4] *

A/ Quelles sont les conditions d'attribution ? [2F4A] *

B/ Quel est le montant de la pension ? [2F4B] *

5/ Le régime des professions indépendantes [2F5] *

A/ Quel est le régime des artisans, commerçants, industriels et professions libérales ? [2F5A] *

B/ Quel est le régime des agriculteurs ? [2F5B] *

C/ Quel est le régime des fonctionnaires ? [2F5C] *

D/ Quel est le régime des ministres du culte ? [2F5D] *

6/ Les soins à l'étranger [2F6] *

A/ Quelle est la différence entre le salarié " détaché " et le salarié " expatrié " ? [2F6A] *

B/ Quel régime applique-t-on en cas de détachement dans un pays de l'EEE ou en Suisse ? [2F6B] *

C/ Quel régime applique-t-on en cas de détachement dans un pays hors EEE avec convention ? [2F6C] *

D/ Quel régime applique-t-on en cas de détachement dans un pays hors EEE sans convention ? [2F6D] *

E/ Quel régime applique-t-on en cas d'expatriation ? [2F6E] *

F/ Quel régime applique-t-on quand on voyage dans un pays de l'EEE sans convention? [2F6F] *

G/ Quel régime applique-t-on quand on voyage dans un pays hors EEE sans convention [2F6G] *

Chapitre 6 : Les recours [2G] *

1/ Les recours de l'assuré [2G1] *

A/ Quels sont les recours de l'assuré contre la caisse ? [2G1A] *

B/ Quels sont les recours de l'assuré contre les tiers ? [2G1B] *

2/ Les recours de la caisse [2G2] *

A/ Quels sont les recours de la caisse contre les assurés ? [2G2A] *

B/ Quels sont les recours de la caisse contre les praticiens ? [2G2B] *

C/ Quels sont les recours de la caisse contre les tiers ? [2G2C] *

Chapitre 7 : Le financement [2H] *

1/ Quels sont les principes de financement ? [2H1] *

2/ Quelles sont les sources de financement de l'assurance maladie ? [2H2] *

A/ Quels sont les taux de cotisations sociales au titre de l'assurance maladie ? [2H2A] *

B/ Quels sont les taux de cotisation à la CSG ? [2H2B] *

C/ Quelles sont les autres taxes finançant l'assurance maladie ? [2H2C] *

D/ Qu'est-ce que la contribution sociale de solidarité des sociétés ? [2H2D] *

E/ Qu'est-ce que la CRDS ? [2H2E] *

3/ L'affectation des recettes aux dépenses d'assurance maladie [2H3] *

4/ Qu'est-ce que la CADES ? [2H4] *

5/ Quelle est la situation financière actuelle de l'assurance maladie ? [2H5] *

Chapitre 8 : L'organisation administrative de l'assurance maladie [2I] *

1/ Les principes de l'organisation de l'assurance maladie [2I1] *

2/ Les organes [2I2] *

A/ La CNAMTS [2I2A] *

1) Quelles sont les missions de la CNAMTS ? [2I2A1] *

2) Qui dirige la CNAMTS ? [2I2A2] *

3) Quelle est la composition du Conseil d'administration ? [2I2A3] *

4) Quelles sont les compétences du Conseil d'administration ? [2I2A4] *

5) Qui exerce la tutelle de la CNAMTS ? [2I2A5] *

B/ Les CPAM [2I2B] *

1) Quel est le rôle des CPAM ? [2I2B1] *

2) Quel est le mode gestion des CPAM ? [2I2B2] *

3) Quel est le rôle du directeur de la CPAM ? [2I2B3] *

C/ Les CRAM / URCAM [2I2C] *

1) Quel est le rôle des CRAM ? [2I2C1] *

2) Quelle est l'activité de l'URCAM ? [2I2C2] *

3) En quoi consiste le PRAM ? [2I2C3] *

4) Quelle est la composition des URCAM ? [2I2C4] *

D/ L'AFSSAPS [2I2D] *

1) Qu'est-ce que l'AFSSAPS ? [2I2D1] *

2) Qui dirige l'AFSSAPS ? [2I2D2] *

3) Quelles sont les missions de l'AFSSAPS ? [2I2D3] *

4) Quel est le mode de fonctionnement de l'AFSSAPS ? [2I2D4] *

E/ L'ANAES *

1) Quelles sont les missions de l'ANAES ? [2I2E] *

a) L'évaluation [2I2E1] *

b) L'accréditation [2I2E2] *

c) La nomenclature [2I2E3] *

2) Quelle est la structure de l'ANAES ? [2I2E4] *

Chapitre 9 : Qu'est-ce que la complémentaire santé ? [2J] *

TITRE 2 : Le système de l'assurance maladie en France

 

Chapitre 1^er : Quels sont les grands principes du système d'assurance maladie ? [2A]

Fondé sur les ordonnances de 1945, notre système de sécurité sociale se caractérise aujourd'hui par une protection importante contre le risque maladie, généralisée à l'ensemble de la population.

L'Etat assure la maîtrise de l'ensemble du système par sa fonction législative et de tutelle, et les partenaires sociaux participent à la gestion des caisses.

Le système de santé français présente aussi une caractéristique unique : celle de la liberté du patient dans le choix de son médecin et celle du médecin dans le choix de son lieu d'installation. Il assure aussi un haut niveau de remboursement.

 

Chapitre 2 : Qui sont les bénéficiaires de l'assurance maladie ? [2B]

Les bénéficiaires de l'assurance maladie sont tous les salariés, en activité, assimilés ou retraités, leurs ayants droits, et ce, quelle que soit leur nationalité sous certaines conditions.

 

1/ Qu'entend-on par salarié en activité ? [2B1]

Sont affiliés obligatoirement aux assurances sociales, pour l'ouverture du droit aux prestations en nature, toute personne salariée qui remplit certaines conditions :

La valeur du SMIC prise en compte est celle du 1^er jour du semestre ou de l'année suivante selon les cas.

 

2/ Qu'entend-on par salariés assimilés ? [2B1]

La loi applique obligatoirement à certaines professions le régime de la sécurité sociale. L'existence d'un lien de subordination n'est pas requise.La liste de ces professions est mentionnée à l'article L.311-3 du Code de la sécurité sociale.A titre d'exemple, on peut citer les travailleurs à domicile, PDG et DG de société anonyme ou les journalistes professionnels.

 

3/ Qu'est-ce qu'un ayant droit ? [2B2]

On entend par ayant droit au sens de la sécurité sociale toute personne dépendante de l'assuré social et n'ayant pas d'affiliation propre à l'assurance maladie.Les ayants droit sont en principe le conjoint de l'assuré, son concubin, le bénéficiaire du PACS, ses enfants, ses ascendants, descendants, collatéraux ou alliés, sous certaines conditions.

 

A/ Le conjoint divorcé est-il considéré comme un ayant droit ? [2B2A]

Non, la qualité d'ayant droit est reconnue, à compter de la date du mariage, à l'époux ou l'épouse non divorcé, même séparé de corps.Le conjoint divorcé perd la qualité d'ayant droit à compter de la date de transcription du jugement de divorce ou de sa mention en marge de l'acte de mariage. Toutefois, le conjoint divorcé peut bénéficier d'un maintien de droit aux prestations en nature pour lui-même et les personnes à sa charge pendant 1 an à compter de la date du divorce. En cas d'enfants, cette durée est prolongée jusqu'à ce que le dernier enfant ait atteint l'âge de trois ans.

 

B/ Existe-t-il des conditions pour que le concubin soit effectivement un ayant droit ? [2B2B]

La personne qui vit maritalement avec un assuré social doit se trouver à sa charge effective, totale et permanente, pour bénéficier de la qualité d'ayant droit.Il reviendra au concubin d'apporter la preuve du concubinage sous forme d'attestation sur l'honneur qui devra être signée par l'assuré et à renouveler chaque année.

 

C/ Existe-t-il des conditions pour que le bénéficiaire du PACS soit effectivement un ayant droit ? [2B2C]

La protection accordée au concubin s'étend au bénéficiaire du PACS. Les mêmes formalités que pour la preuve du concubinage sont à accomplir .

 

D/ Jusqu'à quel âge les enfants sont-ils considérés comme des ayants droit ?

Les enfants sont considérés à charge de plein droit jusqu'à leur 16^ème anniversaire.De 16 ans à 20 ans, les enfants sont à charge dans deux cas :

• poursuite d'études exigeant des conditions de travail et d'assiduité en rapport avec le programme des études choisies ;infirmité ou maladie chronique qui mettent les enfants dans l'impossibilité permanente d'avoir un travail salarié.

Au-delà de leur 20^ème anniversaire, les enfants ne sont plus considérés à charge sauf exception.

E/ Quels sont les ascendants, descendants collatéraux ou alliés considérés comme ayants droit ?

L'ascendant, le descendant et le collatéral jusqu'au 3^ème degré de l'assuré social peuvent bénéficier de la qualité d'ayant droit à la double condition :

• vivre sous le toit de l'assuré ;se consacrer aux travaux du ménage, à l'exclusion de toute autre tâche, ou à l'éducation d'au moins deux enfants de moins de 14 ans à la charge de l'assuré.

 

4/ Les étrangers peuvent-ils être assurés sociaux ? [2B3]

Du fait de l'absence de condition de nationalité pour obtenir la qualité d'assuré, les travailleurs étrangers peuvent bénéficier de la protection sociale à plusieurs conditions :

• avoir une résidence en France ;être en situation régulière sur le territoire, situation attestée par certains documents Il s'agit notamment de la carte de résident ou la carte de séjour temporaire pour les non ressortissants communautaires, le récépissé de demande de renouvellement de ces titres, ou d'une carte d'identité pour les ressortissants d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un Etat partie à l'Espace économique européen ;être immatriculé auprès de la sécurité sociale.

Les ayants droit de travailleurs étrangers bénéficient eux aussi de la protection sociale, les ayants droit majeurs devant être titulaires d'un titre de séjour.

 

5/ Existe-t-il un maintien des droits lorsque l'assuré ne remplit plus les conditions requises ? [2B4]

Les personnes cessant de remplir les conditions requises pour relever du régime général bénéficient du maintien de leurs droits pour une durée variable.Pour les prestations en nature, la durée de maintien est fixée à quatre ans à compter du lendemain du jour où le bénéficiaire a perdu sa qualité d'assuré ou d'ayant droit.Pour les prestations en espèces, cette durée n'est que d'un an.Le maintien des droits est subsidiaire. Cela signifie que si la personne peut bénéficier d'une autre couverture maladie à titre d'assuré ou d'ayant droit, ce sera cette dernière qui primera.

 

Chapitre 3: Qui sont les professionnels de santé ? [2C]

On entend par professionnels de santé tout soignant, exerçant dans le domaine médical (médecin libéral ou hospitalier, chirurgien-dentiste, sage-femme) ou para-médical (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste.) et tout professionnel participant aux soins (pharmacien, technicien de laboratoire, ambulancier).

▲ Pour les définitions de chaque profession, consulter l'Annexe 2 " Lexique ".

 

1/ Quels sont les principaux laboratoires pharmaceutiques en France ? [2C1]

Les trois premiers opérateurs sur le marché français (ville + hôpital) étaient en 2002 Aventis (10,6 %), Sanofi-Synthelabo (7,3 %) et GlaxoSmithKline (6,9 %).Le premier groupe mondial (Pfizer, États-Unis) détient 7 % du marché pharmaceutique mondial.Le 26 avril 2004 a été annoncé un accord entre Sanofi-Synthelabo et Aventis pour créer Sanofi-Aventis.Ce groupe va devenir le 1^er groupe pharmaceutique européen et le 3^ème mondial.

 

2/ Comment le médecin fixe-t-il ses honoraires ? [2C2]

Les dispositions conventionnelles stipulent que les médecins appliquent les tarifs conventionnels du secteur 1 (ou secteur à honoraires opposables : il doit appliquer les tarifs conventionnels. Ses patients seront remboursés sur la base de ces tarifs), sauf dans les cas suivants :

• application d'honoraires différents par les médecins qui relèvent du secteur 2 (à honoraires différents) : ils peuvent appliquer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnels. Ses patients seront remboursés sur la base des tarifs conventionnels. . Ce dépassement n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie et ses patients seront remboursés sur la base des tarifs conventionnels. application du droit permanent à dépassement (DP) : Si le médecin est titulaire du droit permanent à dépassement (DP), ce droit lui reste acquis jusqu'à la fin de son activité. Ce dépassement n'est pas pris en charge par l'assurance maladie, et ses patients seront remboursés sur la base des tarifs conventionnels.application d'un dépassement pour exigence particulière du malade (DE) : Ce dépassement est lié aux circonstances exceptionnelles de lieu ou de temps dues à une exigence particulière du malade. Si le médecin applique ce dépassement, il est tenu d'informer son patient du montant du dépassement et de lui en expliquer le motif. Il doit indiquer la mention DE sur la feuille de soins. Ce dépassement n'est pas pris en charge par l'assurance maladie, et ses patients seront remboursés sur la base des tarifs conventionnels.

Dans ces trois cas de dépassements autorisés, le médecin doit fixer ses honoraires avec tact et mesure.

 

3/ Quelles sont les conditions pour devenir médecin référent ? EN COURS DE VALIDATION [2C3]

L'entrée dans l'option médecin traitant est totalement libre. Pour adhérer à l'option, le médecin ne doit avoir subi aucune condamnation ordinale ou professionnelle dans les 5 années qui précèdent son adhésion, et, à titre de critère d'entrée dans l'option, attester d'une activité minimale fixée à 1500 actes en C+V (calculée sur l'année civile précédant votre adhésion). Le médecin peut à tout moment renoncer à l'option, en informant par écrit la CPAM praticien ou de mettre fin au contrat de l'un ou l'autre de ses patients. Dans ce cas, le médecin doit l'en informer et en faire de même auprès de sa CPAM.

 

4/ Quelles sont les obligations du médecin référent ? EN COURS DE VALIDATION [2C4]

 

Le médecin doit respecter plusieurs critères :

• respecter un seuil maximal annuel d'activité fixé à 7 500 actes en C+V ; assurer la permanence et la continuité des soins, apporter aux patients une réponse organisée à leur demande de soins ; faire bénéficier les patients adhérents des tarifs conventionnels et de la procédure de dispense d'avance des frais ; tenir pour le compte des patients un document médical personnel dans lequel le médecin fait figurer toute information utile concernant leur santé, et en assurer la gestion informatisée ; tenir régulièrement informer le patient de la mise sur le marché de médicaments génériques ; participer aux actions de prévention, et proposer aux patients un suivi adapté de dépistage et de prévention ; intégrer les recommandations de bonne pratique en médecine générale et les référentiels élaborés notamment par l'ANAES et l'Agence du médicament ; participer à l'évolution des recommandations de bonne pratique ; élaborer des plans de soins, notamment pour les affections de longue durée, prenant en compte les référentiels de bonne pratique ; participer à des actions de formation professionnelle conventionnelle et à des évaluations de connaissance et de pratique ; rechercher auprès des confrères et, le cas échéant, auprès des acteurs du domaine médico-social, un dialogue critique et constructif sur certaines situations médicales rencontrées.

En contrepartie des obligations contenues dans la charte de qualité, le médecin traitant perçoit une rémunération forfaitaire annuelle par patient fixée à 45,73 €. Elle est versée par la CPAM du médecin traitant pour moitié au vu de l'acte d'adhésion conjoint du médecin et du patient.

 

5/ De quel équipement informatique le médecin doit-il disposer pour avoir la carte Vitale ? [2C5]

La création et la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE) nécessitent un équipement particulier.

Le médecin a le choix entre :

• un équipement informatique standard, organisé autour d'un ordinateur,
• ou une solution intégrée FSE, n'imposant pas une réelle informatisation de votre cabinet.

A/ L'équipement informatique standard [2C5A]

L'équipement informatique standard doit être composé de :

• un micro-ordinateur de bureau ou portable, de type PC ou Mac, avec modem (externe ou interne sous forme de carte) et imprimante ;
• un lecteur de cartes bi-fente homologué SESAM-Vitale, portable ou non, pour lire les cartes CPS et Vitale ;
• un progiciel métier (gestion de cabinet, suivi des dossiers patients, etc.) ayant reçu un agrément de l'Assurance Maladie, pour la télétransmission des Feuilles de soins électroniques (FSE) ;
• un abonnement à un réseau de télétransmission, pour acheminer les FSE vers les organismes d'Assurance Maladie.

Actuellement, 4 formules sont à la disposition des professionnels de santé :

• transmission via le RSS (Réseau santé social) : concession de service public, c'est un réseau dédié aux professionnels de santé, avec accès par authentification de la carte CPS ;
• transmission via d'autres réseaux privés, dédiés aux professionnels de santé ;
• transmission via Internet (le professionnel de santé s'abonne au fournisseur d'accès à Internet de son choix) ;
• transmission via un Organisme concentrateur technique (OCT).

 

B/ Les solutions intégrées FSE pour un cabinet non informatisé ou informatisé à minima [2C5B]

La solution intégrée FSE regroupe, en un même produit, des composants matériels et logiciels pour lire les cartes CPS et Vitale, créer des FSE et les transmettre.

Elle fait appel à l'infogérance qui offre différents services à distance comme le routage des FSE, le suivi des accusés de réception et des remboursements, etc.

Il existe différents types de solutions intégrées FSE homologuées SESAM-Vitale : consultez la liste officielle des produits homologués SESAM-Vitale , publiée par le GIE SESAM-Vitale.

 

La télétransmission (Convention p26 à p28 et p63 à p67)

Chapitre 4 : Quelles sont les dépenses prises en charge ? [2D]

Il existe plusieurs types de dépenses de santé prises en charge par les CPAM :

• les actes médicaux et paramédicaux définis par la NGAP (Nomenclature générale des actes professionnels)
• les actes de biologie et examens de laboratoire fixés par la NABM (Nomenclature des actes de biologie médicale)
• les médicaments ;
• les soins dentaires ;
• les frais d'appareillage et optique ;
• les frais d'hospitalisation
• les frais de transport du malade ;
• ;
• les frais de transport de la personne accompagnant le malade ;
• les cures thermales ;
• les dispositifs de prévention.

 

1/ Quels types de médicaments sont pris en charge ? [2D1]

Plusieurs types de médicaments peuvent être remboursés :

• les médicaments inscrits sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux. L'inscription sur cette liste est effectuée en fonction du service médical rendu. Les médicaments particulièrement coûteux dont la prescription doit être limitée à une population spécifique ne peuvent être remboursés que si leur prescription est rédigée sur une ordonnance de médicaments d'exception.
• les médicaments génériques : il existe 71 spécialités pharmaceutiques ayant une version générique. Un forfait générique a été institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003. Le pharmacien dispose d'un droit de substitution pour remplacer un médicament pour un autre générique à la condition que le prescripteur n'ait pas exclu cette possibilité.

Les médicaments doivent avoir été prescrits par un médecin ou un chirurgien-dentiste (voire une sage-femme) et pour une durée maximale d'un mois, sauf pour les contraceptifs qui ont une durée de délivrance de 3 mois au maximum.

 

2/ Qu'entend-on par frais de transport du malade ? [2D2]

Les frais de transport sont énumérés dans le Code de la sécurité sociale. Les cas de prise en charge sont les suivants :

• le transport est lié à une hospitalisation ;
• le transport est réalisé pour un malade reconnu atteint d'une affection de longue durée ;
• le transport est réalisé en ambulance lorsque l'état du malade justifie un déplacement en position allongée ou une surveillance constante ;
• le transport est effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ;
• le transport est réalisé dans le cadre d'une série d'actes ou de traitements lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50km.;
• le transport pour se rendre à une convocation médicale ou à un contrôle.

 

3/ Qu'entend-on par frais de transport de la personne accompagnant le malade ? [2D3]

Pour que ces frais soient remboursés par la CPAM, un critère doit être rempli parmi les 2 ci-dessous :

• l'état de santé du patient justifie un accompagnement ;
• le jeune âge du malade justifie un accompagnement : remboursement automatique jusqu'à 16 ans.

Les frais de transport de l'accompagnant sont remboursés à hauteur des frais de transport du malade.

 

4/ Qu'entend-on par indemnité pour perte de salaire dans le cadre d'un transport ? [2D4]

Quand le déplacement de l'assuré lui occasionne une perte de salaire, il reçoit une indemnité compensatrice égale à son salaire dans la limite :

• de deux fois le maximum de l'indemnité journalière de l'assurance maladie si le déplacement entraîne un changement de commune ;
• du maximum de l'indemnité journalière dans les autres cas.

 

5/ En quoi consiste le dispositif de prévention ? [2D5]

Outre le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires, les dépenses relatives à la vaccination et aux examens de santé peuvent être prises en charge.

La liste des vaccinations prises en charge est fixée par l'arrêté du 10 avril 1995 : coqueluche, diphtérie, hépatite B, infections à pneumocoque, infection à Haemophilus influenza B, oreillons, poliomyélite, rougeole, rubéole, tétanos, tuberculose.

Le vaccin antigrippal est totalement pris en charge pour les personnes âgées de plus de 65 ans.

 

Chapitre 5 : Les cas particuliers [2F]

2/ Les prestations servies au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles ? [2F2]

A/ Quelles sont les prestations pris en charge par l'assurance maladie ? [2F2A]

La garantie des risques accidents du travail et maladies professionnelles couvre toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs.

Qu'il y ait ou non interruption de travail, la sécurité sociale prend en charge :

• les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires ;
• la fourniture, la réparation et le renouvellement des appareils de prothèse et d'orthopédie ;
• le transport de la victime à sa résidence habituelle ou à l'établissement hospitalier ;
• le déplacement pour répondre à une convocation du service médical et la caisse ou se soumettre à une expertise ;
• tous les frais nécessités par le traitement ;
• la rééducation fonctionnelle et professionnelle.

Les frais sont pris en charge selon le système du tiers payant, sauf pour le transport. Aucun ticket modérateur n'est appliqué.

Les IJM ne sont en principe accordées qu'en cas de cessation totale de travail.

 

B/ Quelle est la durée d'indemnisation ? [2F2B]

Cette indemnisation journalière est due à partir du 1^er jour qui suit l'arrêt de travail.

L'indemnisation prend fin à la date de la guérison ou de la consolidation de la blessure ou du décès de la victime.

GJB : gain journalier brut

 

3/ Les maladies de longue durée [2F3]

A/ Qu'entend-on par maladies de longue durée ? [2F3A]

La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulière coûteuse est fixée par décret. Elles sont au nombre de 30.

Exemple : maladie de Parkinson, mucoviscidose, tumeur maligne.

Dans les faits, il existe d'autres maladies qui bénéficient du même régime du fait de leur longue durée et de leur traitement coûteux.

Ce régime spécifique comporte une exonération ou une réduction du ticket modérateur, des examens et des contrôles éventuels et des dispositions particulières concernant les prestations.

 

B/ Quel est le montant des prestations ? [2F3B]

La participation de l'assuré pour les prestations en nature est supprimée dès lors que le malade est reconnu atteint d'une maladie inscrite sur la liste.

Pour les IJM :

 

L'IJM peut être servie pendant une période de 3 ans, la période des 6 premiers mois comprise. Un nouveau délai de 3 ans peut courir s'il y a interruption suivie d'une reprise du travail d'au moins 1 an.

 

4/ L'invalidité [2F4]

A/ Quelles sont les conditions d'attribution ? [2F4A]

L'état d'invalidité est constaté par le médecin conseil lorsqu'il réduit au moins des 2/3 la capacité de travail ou de gain. L'assuré doit :

• avoir été immatriculé depuis au moins 12 mois ;
• justifier d'un montant minimum de cotisations : avoir cotisé au cours de ces 12 derniers mois sur un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC horaire, soit 14595,70 € (dont 1015 fois le SMIC horaire les 6 premiers mois, soit 7 297,85 €) ;
• ou d'un nombre minimum d'heures de travail salarié : 800 heures de travail au cours des 12 derniers mois (dont 200 h les trois premiers mois).

 

B/ Quel est le montant de la pension ? [2F4B]

Le taux de pension est fixé à :

• 30 % pour les invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;
• 50 % pour les invalides absolument incapables d'exercer une activité;
• 90 % pour les invalides absolument incapables d'exercer une activité et dans l'obligation d'avoir recours à une tierce personne sans que cette pension ne soit inférieure à 11350,44 € par an (945,87 € par mois).

La pension est liquidée sur la base du salaire annuel moyen des 10 années civiles les plus avantageuses.

 

 

5/ Le régime des professions indépendantes [2F5]

A/ Quel est le régime des artisans, commerçants, industriels et professions libérales ? [2F5A]

Depuis le 1^er janvier 2001, les assurés du régime d'assurance maladie des professions indépendantes bénéficient des mêmes taux de remboursement de leurs dépenses de santé que les salariés.

Les prestations servies pour les indépendants ne comportent pas d'attribution d'indemnités journalières.

Le régime d'assurance maladie de certaines professions indépendantes est géré par la CANAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes).

 

B/ Quel est le régime des agriculteurs ? [2F5B]

L'assurance maladie couvre les frais de maladie en tant que prestations en nature au même titre que les salariés agricoles.

Les prestations servies pour les non-salariés agricoles ne comportent pas d'attribution d'indemnités journalières.

La caisse de gestion de l'assurance maladie des agriculteurs est la MSA (Mutualité Sociale Agricole).

 

C/ Quel est le régime des fonctionnaires ? [2F5C]

Les fonctionnaires ont intégré le régime général depuis 1947.

Les mutuelles ont une compétence limitée aux fonctionnaires titulaires de l'Etat. Les mutuelles sont organisées par ministère ou par direction de ministère, précisés dans les statuts.

Les militaires sont gérés par un établissement public, la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS).

Les mutuelles territoriales et hospitalières ont reçu délégation des conseils d'administration des CPAM.

 

D/ Quel est le régime des ministres du culte ? [2F5D]

Les prestations maladie pour les soins sont identiques à celles du régime général, à l'exception du Forfait Soins Infirmier qui constitue une alternative à l'hospitalisation et dont la finalité est le maintien à domicile.

Il existe par ailleurs un régime particulier à cotisations réduites et à prestations également réduites limitées aux dépenses à l'hôpital.

La caisse qui gère ce régime d'assurance maladie est la CAVIMAC (Caisse d'Assurance Vieillesse, Invalidité et Maladie des Cultes)

 

6/ Les soins à l'étranger [2F6]

En principe, les soins dispensés hors de France ne sont pas remboursés.

 

A/ Quelle est la différence entre le salarié " détaché " et le salarié " expatrié " ? [2F6A]

Le salarié détaché est le salarié envoyé travailler à l'étranger pendant une durée limitée et que l'employeur décide de maintenir au régime français de sécurité sociale.

Le statut de salarié expatrié est acquis dans tous les autres cas : le salarié relève en principe du régime de sécurité sociale du pays où il travaille et il doit cotiser à ce régime.

 

B/ Quel régime applique-t-on en cas de détachement dans un pays de l'EEE ou en Suisse ? [2F6B]

Ce sont, en principe, les dispositions prévues par les règlements communautaires en matière de détachement qui s'appliquent.

La durée du détachement dans un pays de l'EEE ou en Suisse est limitée à 1 an ; cette période initiale peut être prolongée d'1 an au maximum.

En cas d'arrêt de travail pendant le séjour, le salarié pourra éventuellement percevoir des indemnités journalières. Elles seront versées par sa caisse d'assurance maladie en France.

Si le salarié est victime d'un accident du travail dans le pays où il est détaché, il doit en informer son employeur dans la journée où l'accident s'est produit ou au plus tard dans les 24 heures.

 

C/ Quel régime applique-t-on en cas de détachement dans un pays hors EEE avec convention ? [2F6C]

Si le salarié a la nationalité française ou celle du pays cosignataire de la convention, ce sont les dispositions prévues par cette convention en matière de détachement qui s'appliquent.

La durée du détachement est variable (de 6 mois à 5 ans) selon les conventions de sécurité sociale.

Les soins médicaux seront pris en charge :

• soit par l'organisme de sécurité sociale du pays où le salarié est détaché, si la convention le permet ; les remboursements s'effectuent sur présentation du certificat de détachement, selon la législation sociale et les formalités en vigueur dans ce pays ;
• soit par la caisse d'assurance maladie en France, en lui adressant le formulaire S 3124 "Feuille de soins reçus à l'étranger par les travailleurs salariés détachés", accompagné des originaux des factures acquittées et des prescriptions ; les remboursements s'effectuent sur la base des frais réels et dans la limite des tarifs forfaitaires français.

En cas d'arrêt de travail pendant son séjour, le salarié pourra éventuellement percevoir des indemnités journalières. Elles seront versées par sa Caisse d'assurance maladie en France, à qui le salarié devra adresser votre avis d'arrêt de travail dans un délai de 48 heures suivant le début de son arrêt de travail.

Si le salarié est victime d'un accident du travail dans le pays où il est détaché, il doit en informer son employeur dans la journée où l'accident s'est produit ou au plus tard dans les 24 heures.

 

D/ Quel régime applique-t-on en cas de détachement dans un pays hors EEE sans convention ? [2F6D]

Ce sont les dispositions prévues par la législation française en matière de détachement qui s'appliquent.

La durée du détachement prévue par la législation française est de 3 ans, renouvelable une fois, soit 6 ans au total. Au-delà de cette période de 6 ans, il s'agira alors d'une expatriation.

En cas de soins médicalement nécessaires pendant le séjour du salarié, les frais médicaux seront pris en charge par la caisse d'Assurance Maladie en France, en lui adressant le formulaire S 3124 "Feuille de soins reçus à l'étranger par les travailleurs salariés détachés", accompagné des originaux des factures acquittées et des prescriptions ; les remboursements s'effectuent sur la base des frais réels et dans la limite des tarifs forfaitaires français.

En cas d'arrêt de travail pendant son séjour, le salarié pourra éventuellement percevoir des indemnités journalières. Elles seront versées par la caisse d'assurance maladie en France.

Si le salarié est victime d'un accident du travail dans le pays où il est détaché, il doit en informer son employeur dans la journée où l'accident s'est produit ou au plus tard dans les 24 heures.

 

E/ Quel régime applique-t-on en cas d'expatriation ? [2F6E]

Lorsque le salarié est recruté directement par une entreprise pour un emploi à l'étranger, il a le statut de salarié expatrié.

Il est également considéré comme expatrié dans les situations suivantes :

• l'employeur en France envoie le salarié travailler à l'étranger pour une durée limitée mais il n'a pas choisi le régime du détachement ;
• le salarié est détaché à l'étranger, mais la durée maximale du détachement est atteinte.

Le salarié relève, en principe, du régime de sécurité sociale du pays où il travaille et il doit cotiser à ce régime.

Si le salarié a la nationalité française, il peut également adhérer à la Caisse des Français de l'étranger (CFE).

 

F/ Quel régime applique-t-on quand on voyage dans un pays de l'EEE sans convention? [2F6F]

Ce sont les dispositions prévues par la législation française en matière de détachement qui s'appliquent.

Il est nécessaire de se procurer la carte européenne d'assurance maladie.

La carte européenne d'assurance maladie est individuelle et nominative, il faut en demander une pour chaque membre de votre famille, y compris les enfants de moins de 16 ans.

Elle est valable 1 an.

 

G/ Quel régime applique-t-on quand on voyage dans un pays hors EEE sans convention [2F6G]

Tout dépend si le pays a signé une convention de sécurité sociale avec la France.

Si une convention a été signée, il faudra appliquer les dispositions prévues dans cette convention.

Si aucune convention n'a été signée, l'assuré devra faire l'avance des frais sur place et sera éventuellement remboursé par la CPAM de retour en France.

 

Chapitre 6 : Les recours [2G]

1/ Les recours de l'assuré [2G1]

A/ Quels sont les recours de l'assuré contre la caisse ? [2G1A]

L'action en paiement de l'assuré et des enfants majeurs ayants droit se prescrit par 2 ans à compter du 1^er jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations.

 

B/ Quels sont les recours de l'assuré contre les tiers ? [2G1B]

L'assuré dispose d'un recours contre les tiers responsables si la lésion leur est imputable. Il peut obtenir réparation conformément aux règles du droit civil dans la mesure où ce préjudice n'est pas réparé au titre des assurances sociales.

 

2/ Les recours de la caisse [2G2]

A/ Quels sont les recours de la caisse contre les assurés ? [2G2A]

La caisse peut obtenir, sur le fondement de la répétition de l'indu, le remboursement des prestations qu'elle a versées à tort. Seule la personne qui a reçu effectivement le paiement peut être visé par cette action.

Cette action se prescrit par 2 ans à compter du 1^er jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations.

Par ailleurs, l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées est prescriptible par 2 ans à compter du paiement des prestations, qu'elles soient en nature ou en espèces, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration, la prescription est alors de 30 ans.

 

B/ Quels sont les recours de la caisse contre les praticiens ? [2G2B]

Le versement d'une prestation en nature indue peut résulter de l'inobservation de la NGAP, de la NABM ou de la facturation d'un acte non effectué. La caisse s'adresse alors au professionnel.

Pour son recouvrement, l'indu est assimilé à une cotisation sociale. La prescription est donc de 3 ans.

 

C/ Quels sont les recours de la caisse contre les tiers ? [2G2C]

Les CPAM bénéficient, comme les assurés, d'actions en remboursement contre les tiers responsables :

• l'action en remboursement des prestations versées ;
• l'indemnisation des frais engagés par la caisse.

 

 

Chapitre 7 : Le financement [2H]

1/ Quels sont les principes de financement ? [2H1]

Chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale, votée par le Parlement, fixe l'ONDAM : l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie, et arrête les prévisions de recettes de la sécurité sociale dans son ensemble.

 

2/ Quelles sont les sources de financement de l'assurance maladie ? [2H2]

L'assurance maladie du régime général est financée par 3 sources principales de recettes, supportées par différents acteurs, principalement les employeurs et les salariés :

• à 62 % par les cotisations sociales ;
• à 36 % par la CSG ;
• à 2 % par d'autres taxes.

 

A/ Quels sont les taux de cotisations sociales au titre de l'assurance maladie ? [2H2A]

Lessalariés et employeurs contribuent au financement de l'assurance maladie, à hauteur de 13,55 % du salaire dont:

• 12,8 % pour l'employeur ;
• 0,75 % pour le salarié

 

B/ Quels sont les taux de cotisation à la CSG ? [2H2B]

La CSG a été créée en 1991 afin d'élargir, de diversifier et de dynamiser l'assiette de financement de la sécurité sociale, jusque-là composée des seules cotisations patronales et salariales. Quoique l'habitude soit prise de parler de la CSG comme d'un impôt unique, ce terme recouvre en fait quatre impositions à l'assiette et aux taux différents.

Le taux de la CSG sur les revenus d'activité salariée et non salariée est de 7,5 %

Quant aux pensions de retraite, elles sont assujetties à la CSG comme suit :

 

C/ Quelles sont les autres taxes finançant l'assurance maladie ? [2H2C]

Ces autres taxes sont assises sur les produits alcoolisés et le tabac, mais mettent aussi à contribution l'industrie pharmaceutique parle biais de taxes sur le chiffre d'affaires mais aussi de taxes sur les dépenses de promotion des laboratoires.

 

D/ Qu'est-ce que la contribution sociale de solidarité des sociétés ? [2H2D]

Créée en 1970, la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) est due par toutes les entreprises constituées sous forme de société de capitaux dont le chiffre d'affaires est supérieur ou égal à 760.000 €.

Le taux de cotisation est de 0,13 % depuis 1995.

Le produit de la C3S est réparti entre :

• la CANAM ;
• l'ORGANIC-régime de base ;
• la CANCAVA-régime de base ;
• la RCBTP ;
• le fonds de solidarité vieillesse ;
• le BAPSA.

 

E/ Qu'est-ce que la CRDS ? [2H2E]

La contribution au remboursement de la dette sociale a été créée en 1996.

Son taux est de 0,5 % sur l'ensemble des revenus.

Le rendement de la CRDS atteint 4,7 milliards d'euros en 2003.

 

3/ L'affectation des recettes aux dépenses d'assurance maladie [2H3]

Les recettes sont affectées de la façon suivante :

• 1 % pour les actions de prévention ;
• 4 % pour la gestion des remboursements et des avis médicaux ;
• 5 % pour la solidarité avec d'autres régimes d'assurance maladie ;
• 90 % pour les soins et indemnités journalières dont :

• 48 % pour les frais d'hospitalisation ;
• 14 % pour les médicaments ;
• 12 % pour les consultations ;
• 7 % pour les autres soins comme les analyses, les transports, les prothèses. ;
• 6 % pour les indemnités journalières ;
• 3 % pour les soins infirmiers, la kinésithérapie.

 

4/ Qu'est-ce que la CADES ? [2H4]

La caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) a été créée par l'ordonnance du 24 janvier 1996, afin d'assurer le remboursement de la dette sociale.

Elle est financée par la CRDS.

Au 1^er janvier 2004, la dette restant à la charge de la CADES s'élevait à 38,2 milliards d'euros. L'existence de la CADES sera prorogée jusqu'à extinction de la dette.

 

5/ Quelle est la situation financière actuelle de l'assurance maladie ? [2H5]

 

 

 

 

 

Chapitre 8 : L'organisation administrative de l'assurance maladie [2I]

Nouvel organigramme à insérer

1/ Les principes de l'organisation de l'assurance maladie [2I1]

2/ Les organes [2I2]

A/ La CNAMTS [2I2A]

1) Quelles sont les missions de la CNAMTS ? [2I2A1]

La CNAMTS est chargée d'assurer, sur le plan national, le financement et le maintien en équilibre financier de 2 gestions distinctes :

• d'une part, des assurances maladie, maternité, invalidité, décès et,
• d'autre part, de l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles.

La CNAMTS exerce une action sanitaire et sociale et coordonne l'action sanitaire et sociale des Caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) et des Caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

Elle élabore le programme des actions de prévention, d'éducation et d'information sanitaires, et coordonne les actions menées par les CRAM et les CPAM.

Elle est également chargée de définir et mettre en ouvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles.

La CNAMTS organise et dirige le contrôle médical.

Par ailleurs, la CNAMTS donne un avis sur tous les projets de loi et de règlement concernant les assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles.

Avec les syndicats représentatifs des professionnels de santé, la CNAMTS négocie les conventions soumises ensuite à l'agrément des pouvoirs publics. Ces conventions permettent ainsi de préserver le caractère libéral de la médecine, d'améliorer la qualité des soins dispensés aux assurés et de mettre en place des mécanismes de maîtrise concertée des dépenses.

Enfin, la CNAMTS mène des campagnes nationales de communication dans les domaines de la prévention ou de la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses de santé. Ces campagnes de communication sont dans le même temps relayées localement par les CPAM.

 

2) Qui dirige la CNAMTS ? [2I2A2]

Le directeur de la CNAMTS, nommé par décret délibéré en Conseil des ministres, est Daniel Lenoir .

Il assure le fonctionnement de la CNAMTS sous le contrôle du Conseil d'administration. La gestion du personnel et l'organisation du travail se font sous sa seule autorité. Il dispose aussi de compétences propres : représentation de la CNAMTS en justice et dans tous les actes de la vie civile, nomination des directeurs et des agents comptables des CPAM.

 

3) Quelle est la composition du Conseil d'administration ? [2I2A3]

Le Conseil d'administration de la CNAMTS est composé paritairement de 13 représentants des salariés (désignés par les syndicats) et de 13 représentants des employeurs, auxquels s'ajoutent 3 représentants de la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) et 4 personnalités qualifiées désignées par l'Etat. 4 autres membres disposent d'une voix consultative.

Le Conseil d'administration élit en son sein son président. Actuellement le président du Conseil d'administration de la CNAMTS est Jean-Marie Spaeth , membre de la CFDT.

 

4) Quelles sont les compétences du Conseil d'administration ? [2I2A4]

Le Conseil d'administration dispose de compétences propres :

• vote des budgets ;
• vote et gestion des fonds nationaux ;
• contrôle de l'application des lois et règlements.

La durée du mandat du Conseil d'administration est de 5 ans.

 

5) Qui exerce la tutelle de la CNAMTS ? [2I2A5]

La CNAMTS est soumise à une double tutelle : celle du ministère chargé de la Sécurité sociale et celle du ministère de l'Economie et des finances.

Concernant la gestion interne, le Contrôle d'Etat examine toutes les opérations financières. La CNAMTS est également soumise à des contrôles à posteriori de l'Inspection Générale des Affaires Sociales et de la Cour des Comptes.

Depuis 1996, un Conseil de surveillance, présidé par un membre du Parlement, examine les conditions de la mise en ouvre de la convention d'objectifs et de gestion signée avec l'Etat, et remet un avis au Parlement.

 

B/ Les CPAM [2I2B]

1) Quel est le rôle des CPAM ? [2I2B1]

Organismes de droit privé chargés d'une mission de service public, les 128 CPAM en France métropolitaine et les 4 Caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer sont au cour du système de remboursement.

Elles assurent l'immatriculation des assurés et le traitement des feuilles de soins, elles déclenchent les remboursements ou les versements des prestations en espèces (IJM, etc).

Les CPAM sont par ailleurs chargées localement de la mise en ouvre des accords conventionnels passés entre l'assurance maladie et les syndicats représentatifs des professionnels de santé.

Naturellement, elles entretiennent au quotidien des relations suivies avec ces derniers. Elles exercent également un rôle de prévention et d'éducation sanitaire (centres d'examens de santé, actions de dépistage ciblées).

 

2) Quel est le mode gestion des CPAM ? [2I2B2]

Tout comme la CNAMTS, les CPAM sont gérées par un Conseil d'administration représentant les salariés et les employeurs.

Le Conseil d'administration est à l'origine de mesures destinées à améliorer la qualité du service rendu aux assurés Il a aussi un rôle important dans la détermination et la mise en ouvre de la politique d'action sanitaire et sociale (subventions aux associations, gestion d'établissement, prestations supplémentaires, fonds de secours). Depuis la réforme de 1996, les pouvoirs des Conseils d'administration ont été étoffés.

 

3) Quel est le rôle du directeur de la CPAM ? [2I2B3]

Le directeur de la CPAM assure le fonctionnement quotidien de la CPAM sous le contrôle du Conseil d'administration.

Il élabore les projets des budgets soumis au Conseil d'administration et engage les dépenses de la CPAM.

L'organisation générale des services et la gestion du personnel relèvent de sa seule compétence.

 

C/ Les CRAM / URCAM [2I2C]

1

1) Quel est le rôle des CRAM ? [2I2C1]

Les CRAM sont des établissements de droit privé chargés d'un service public. Elles n'ont pas de lien hiérarchique avec les CPAM.

Leurs missions sont les suivantes :

• les CRAM sont chargées de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles dans les entreprises ;
• elles ont aussi un rôle spécifique en matière de retraites ; elles assurent le versement des pensions de vieillesse pour le compte de la CNAVTS ;
• elles développent une importante action sociale auprès des personnes âgées : développement du maintien à domicile, recherche de solutions d'hébergement adaptées et de qualité ;
• elles organisent le service social pour l'ensemble des CPAM de leur circonscription.

 

2) Quelle est l'activité de l'URCAM ? [2I2C2]

L'activité de l'URCAM se fonde principalement sur l'élaboration du Plan régional d'assurance maladie (PRAM). A travers celui-ci, l'URCAM impulse et coordonne les politiques régionales et locales de gestion du risque de l'Assurance Maladie, s'appuyant sur les CPAM et les autres URCAM pour le mettre en ouvre.

 

3) En quoi consiste le PRAM ? [2I2C3]

Deux axes sous-tendent en particulier le PRAM :

• l'analyse et l'expertise en matière d'organisation du système de soins, de comportements et de pratiques médicales : l'URCAM propose à ses partenaires, notamment l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et l'Union régionale des médecins libéraux (URML), ou encore la Mutualité française, de mener ensemble des actions pour une meilleure prise en charge des malades ;
• la santé publique : l'URCAM est le lieu où s'élabore la politique régionale de prévention et d'éducation pour la santé répondant aux priorités arrêtées par les conférences nationales et régionales de santé.

 

4) Quelle est la composition des URCAM ? [2I2C4]

Issues des ordonnances de 1996 et des décrets d'octobre 1997, les URCAM sont apparues fin 1997. Leur mise en place a marqué une étape décisive dans l'exercice d'une politique régionale d'assurance maladie de gestion du risque.

L'URCAM est composée des Caisses d'assurance maladie du régime général, de la Mutualité sociale agricole (MSA) et de l'Assurance maladie des travailleurs indépendants (AMPI). Dans certaines régions (Lorraine, Nord-Pas-de-Calais), le régime des Mines est représenté au sein de l'URCAM.

L'URCAM dispose du concours du service médical du régime général et coordonne l'activité des services médicaux locaux et régionaux de tous les régimes.

 

D/ L'AFSSAPS [2I2D]

L. 5311-1 et suivant(s), L. 5312-1 et suivant(s), L. 5313-1 et suivant(s), L. 5321-1 et suivant(s), L. 5322-1 et suivant(s), L. 5323-1 et suivant(s), L. 5451-1 et suivant(s) et R. 5311-1 et suivant(s)

1) Qu'est-ce que l'AFSSAPS ? [2I2D1]

L'Afssaps a été créée par la loi du 1^er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme.

L'Afssaps emploie aujourd'hui 931 personnes. Son budget de fonctionnement s'élève à 87,26 millions d'euros pour 2003.

 

2) Qui dirige l'AFSSAPS ? [2I2D2]

L'AFSSAPS est dirigée par Jean Marimbert, directeur général, assisté dans ses fonctions par un conseil d'administration qui fixe les orientations générales de la politique administrative de l'Agence et un conseil scientifique qui coordonne la politique scientifique.

 

3) Quelles sont les missions de l'AFSSAPS ? [2I2D3]

L'Afssaps a hérité des compétences de l'Agence du médicament élargies à tous les produits de santé. Elle garantit, au travers de ses missions de sécurité sanitaire, l'efficacité, la qualité et le bon usage de tous les produits de santé destinés à l'homme :

• les médicaments,
• les matières premières à usage pharmaceutique,
• les dispositifs médicaux et les dispositifs de diagnostic in-vitro,
• les produits biologiques et issus des biotechnologies (produits sanguins labiles, organes, tissus, cellules et produits d'origine humaine ou animale, produits de thérapies génique et cellulaire, produits thérapeutiques annexes),
• les produits cosmétiques...

 

4) Quel est le mode de fonctionnement de l'AFSSAPS ? [2I2D4]

L'Afssaps est une autorité sanitaire déléguée, placée sous la tutelle du ministre chargé de la santé.

Elle prend des décisions au nom de l'Etat. Ses décisions de l'Agence reposent sur des avis fondés et motivés élaborés en concertation selon deux principes essentiels : le processus contradictoire et la transparence.

 

E/ L'ANAES

1) Quelles sont les missions de l'ANAES ? [2I2E]

 

a) L'évaluation [2I2E1]

L'ANAES est chargée d'établir l'état des connaissances en matière de stratégies diagnostiques et thérapeutiques en médecine, et de contribuer à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à l'hôpital et en médecine libérale.

Elle contribue aussi à évaluer les actions et les programmes de santé publique.

 

b) L'accréditation [2I2E2]

L'ANAES est la structure compétente pour mettre en oeuvre la procédure d'accréditation prévue par l'ordonnance du 24 avril 1996.

L'accréditation est une procédure externe à un établissement de soins, indépendante de celui-ci et de ses organismes de tutelle, effectuée par des professionnels, évaluant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques.

Cette évaluation vise à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés au malade et à promouvoir une politique de développement continu de la qualité au sein de l'établissement. Tous les établissements de santé, publics et privés doivent s'engager dans cette démarche. L'accréditation s'adresse aux établissements dans leur ensemble.

 

c) La nomenclature [2I2E3]

L'avis sur l'admission au remboursement est une autre mission de l'ANAES qui doit émettre un avis scientifique et technique indépendant sur la sécurité ou l'efficacité des actes, prestations et fournitures qui sont remboursés par l'assurance maladie.

 

2) Quelle est la structure de l'ANAES ? [2I2E4]

 

Le Conseil d'administration adopte le budget de l'Agence, approuve les comptes et le règlement intérieur, fixe le programme annuel et pluriannuel des travaux d'évaluation et d'accréditation et en suit l'exécution. Il est composé de 32 membres titulaires, dont des personnels médicaux, paramédicaux, techniques et administratifs, des représentants de l'État et des organismes de maladie. Il est présidé par le Professeur Bernard Guiraud-Chaumeil.

Le Conseil scientifique est une instance d'expertise, de conseil et de proposition présidé par le Professeur Dominique Grimaud. Il fonctionne en assemblée plénière et en sections (Évaluation et Accréditation) qui comportent 18 membres titulaires.

 

Chapitre 9 : Qu'est-ce que la complémentaire santé ? [2J]

Il s'agit d'un contrat souscrit auprès d'un organisme privé qui prendra en charge tout ou partie des frais de santé qui ne seraient pas remboursés par la sécurité sociale.